DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGILIS
JL. Rungkut Mejoyo Selatan IV Blok P IV/48 TELP. 8490234
S U RAB AYA
SURAT KETERANGAN
No : .........................................................
Surabaya, .......................................
Dokter Pemeriksa,
______________________
SURAT KETERANGAN
No : .........................................................
Surabaya, .......................................
Dokter Pemeriksa,
______________________