Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGILIS
JL. Rungkut Mejoyo Selatan IV Blok P IV/48 TELP. 8490234
S U RAB AYA

SURAT KETERANGAN
No : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa, menerangkan :


Nama : ..............................................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Nomor KK : .............................................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan yang bersangkutan menderita penyakit
KATASTROPIS / BUKAN KATASTROPIS.

Surabaya, .......................................
Dokter Pemeriksa,

______________________

PEMERINTAH KOTA SURABAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGILIS
JL. Rungkut Mejoyo Selatan IV Blok P IV/48 TELP. 8490234
S U RAB AYA

SURAT KETERANGAN
No : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa, menerangkan :


Nama : ..............................................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Nomor KK : .............................................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan yang bersangkutan menderita penyakit
KATASTROPIS / BUKAN KATASTROPIS.

Surabaya, .......................................
Dokter Pemeriksa,

______________________

Anda mungkin juga menyukai