PRAKTEK

Drg. NURHAERANI FAHRI

Alamat: Jl.Andi Malla, Kel.Biru, Kec. Tantete Riattang, Kab. Bone
No Hp/Wa : 082290889789

Kota,........................... 20 ................

RI

Pro :
Umur :
 SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :

Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama ............. ( ........................ ) hari terhitung mulai tanggal
.................................................................... s.d tanggal ......................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Pandaan,...........................................
Dokter Penguji / Pemeriksa
 PRAKTEK MANDIRI
Drg. Nurhaerani Fahri
Alamat: Jl. Andi Malla, Kel. Biru, Kec. Tantete Riattang, kab. Bone
No Hp/Wa : 082290889789

FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nama Lengkap : (L/P)
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Tgl Merujuk :
Anamnesa :
.........................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Diagnosa :
.........................................................................................................................
Terapi yg diberikan : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tujuan Merujuk :
.........................................................................................................................
Sampang, ..............................20......
Dokter pemeriksaan

(................................................)
 KLINIK GIGI ALA DENTAL STUDIO
Drg. Nurhaerani Fahri
Alamat: Jl. Andi Malla, Kel. Biru, Kec. Tantete Riattang, kab. Bone
No Hp/Wa : 082290889789

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : __________________________________________
Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Menerangkan Bahwa*) SAYA SENDIRI / ANAK /ORANG TUA/ SAUDARA :
Nama : __________________________________________
Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
*) SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa ___________________
Dan telah memahami semua manfaat, efek samping, dan komplikasi dari tindakan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kesadaran sendiri dan tanpa
paksaan siapapun.

*)coret yang tidak perlu

Karawang, ________________
Yang membiat pernyataan, Dokter Gigi,

( ) (drg. )
Saksi,

( )