PRAKTEK MANDIRI HI AESTHETIC

Jl. Veteran No. 01 Desa Pekaloa Kec. Towuti

LEMBAR INFORMED CONCENT /PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................................................
Umur/Kelamin : ...........................................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
KTP/BPJS : ...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan : ..........................................................................................................................................................................
Dengan alasan : ..........................................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri//istri/suami/anak/ayah/ibu .......................................................................................................................
Nama : ...........................................................................................................................................
Umur/Kelamin : ...........................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
Dirawat di : ...........................................................................................................................................
No Rekam Medis : ...........................................................................................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan infromasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis/pengobatan
berupa : ..........................................................................................................................................................................................
...........
b. Saya telah pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis/pengobatan yang
dianjurkan dokter.

Pekalao, 2021

Saksi-saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(............................................) (............................................) (............................................)

Nama Jelas

(............................................)
Nama Jelas

**Isi dengan jenis tindakan medis/pengobatan yang akan dilakukan

*Lingkari dan coret yang tidak perlu