KLINIK PRATAMA GUCI MEDIKA

BEKASI - RAWALUMBU

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................................
Umur / Kelamin : .....................................Tahun., Laki-laki / Perempuan.
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Bukti Diri / KTP : .........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa : .................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami /Anak /Ayah / Ibu saya, dengan
Nama : .........................................................................................................................
Umur / Kelamin : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Bukti Diri KTP / SIM : .........................................................................................................................
Nomor R.M : .........................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kmungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tndakan medis yang di
anjurkan dokter.
Yogyakarta
Saksi-saksi : Dokter Yang membuat Peryataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. ........................

(............................) (......................) (..............................)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2. ..........................

(........................)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan di lakukan

*Lingkari dan coret yang lain

Jl. Pramuka No. 79 RT. 004/RW 002 Sepanjang Jaya, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, 17114
T:+62 21 82433158 E: guci.medika@yahoo.co.id