RSUD UNGARAN

Alamat : Jl. Diponegoro No. 125 Ungaran Kab. Semarang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Tgl. Lahir : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

.............................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan , Pasien tersebut dalam

keadaan sakit, Sehingga perlu istirahat selama ......... hari, Dari tanggal ..................

s/d ..........................................

Diagnosa : .........................................................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ungaran, ...............................

Dokter,

(............................................)