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PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
Jl. Senopati 3-7 Betro Sedati Telp. 031 8917452

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor : 812/ /404.32.25/20

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ...…....….............................................................................................................................

Umur : ...…....….............................................................................................................................

Pekerjaan : ...…....….............................................................................................................................

Alamat : ...…....….............................................................................................................................

Perlu istirahat karena sakit selama ....................................................................................... hari


Terhitung tanggal .................................................... s/d....................................................................
Harap yang berkepentingan Maklum adanya.

Sedati, ........................... 20.....


Dokter Puskesmas Sedati

dr. AWLIYANA RISLA PUTRI


NIP. 19910612 2820122013

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