Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

UPTD PUSKESMAS MUARA SALING


KECAMATAN SALING
JL. Lintas Sumatera KM.24 Desa Muara Saling Kec. Saling Kab. Empat Lawang

Menerangkan Bahwa :

Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : ...........................................................

Perlu Istirahat Karena Sakit (...................................) Selama ..........................


Terhitung Tanggal ...........................
Harap Yang Berkepentingan Maklum.

Muara Saling, ....................20


Dokter Pemeriksa

Dr. Andri Jaya


NIP. 197607072009041002

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG


UPTD PUSKESMAS MUARA SALING
KECAMATAN SALING
JL. Lintas Sumatera KM.24 Desa Muara Saling Kec. Saling Kab. Empat Lawang

Menerangkan Bahwa :

Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : ...........................................................

Perlu Istirahat Karena Sakit (...................................) Selama ..........................


Terhitung Tanggal ...........................
Harap Yang Berkepentingan Maklum.

Muara Saling, ....................20


Dokter Pemeriksa

Dr. Andri Jaya


NIP. 197607072009041002

Anda mungkin juga menyukai