dr.W.

EKA ARISWATI
SIP:551.41/437/IP.DU/V/404.3.2/2007
Pekarungan 147 Sukodono-Sidoarjo

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Perlu mendapatkan istirahat selama...........................(........................) hari, Terhitung mulai
tgl. .......................................................sampai dengan tgl. .......................................................
Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.
Sukodono,.....................................

dr.RADITYA GANESHA
SIP:551.41/437/IP.DU/V/404.3.2/2008
Plumbungan No.18 Sukodono-Sidoarjo

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Perlu mendapatkan istirahat selama...........................(........................) hari, Terhitung mulai
tgl. .......................................................sampai dengan tgl. .......................................................
Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.
Sukodono,.....................................

dr.ANITA WIDAYATI
SIP:551.41/437/IP.DU/V/404.3.2/2007
Gemurung No.147 Gedangan-Sidoarjo

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Perlu mendapatkan istirahat selama...........................(........................) hari, Terhitung mulai
tgl. .......................................................sampai dengan tgl. .......................................................
Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.
Gedangan …………………

PUSKESMAS
”TAMAN,SIDOARJO”
Jl.Raya Ngelom No 50 Kec Taman – Kab.Sidoarjo Tlp. (031) 7881201

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ................................/20......

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. / Kepala klinik Umum menerangkan :

Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

Di karenakan sakit (.............) Perlu istirahat selama : ................................... hari,

Terhitung mulai tanggal : ...................................s/d.............................................

...........................................20.........