Nama : .............................................................................................. Umur : .............................................................................................. Alamat : .............................................................................................. Berdasarkan pemeriksaan pada saat ini dalam keadaan sehat/sakit. Keterangan ini dipergunakan untuk .............................................................. .............................................../beristirahat selama ......................................... Harap Maklum adanya. Pasirwangi,……/……./.................. Praktek Dokter