Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
Jl. Gunung Anyar Timur No. 70 Telp. 8707475 Surabaya

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Kota


Surabaya menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Pekerjaan : ……………………………………

Karena sakit perlu istirahat / kerja ringan selama ( ) ………… Hari


mulai tanggal : …………………..……… S/d …………….20…….

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Surabaya, ………………………

Dokter Pemerintah,

Anda mungkin juga menyukai