Anda di halaman 1dari 3

KLINIK PRATAMA

WIJAYA KUSUMA
Jl. Cipeucang Kavling Serpong No. 30.Kel/Kec.Sepong
Kota Tangerang Selatan Tlp. 021-75874830, 021-29307925

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO,....... /............/..............
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………......................
Jenis Kelamin : ……………………………..............
Umur : ……………………………..............
Pekerjaan : ……………………………..............
Alamat : ……………………………..............
Memerlukan istirahat karena sakit yang di deritanya/cuti
hamil selama ………..... ( …… ) Hari, terhitung mulai
tanggal…….........s/d……..
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya,
harap yang berkepentingan maklum.

Serpong, …, …..20…
Dokter Pemeriksa
( ………………………….. )

KLINIC MEDIKA INSANI


Jl. Raya Kutabumi No. 19 Telp. (021) 5927151
Tangerang 15561
KLINIC MEDIKA INSANI
Jl. Raya Kutabumi No. 19 Telp. (021) 5927151
Tangerang 15561

Anda mungkin juga menyukai