Dokter Pemeriksa
(…………………………………)
PARME KLINIK MEDIS
: ………………………………………………………………..
GROGOL JAKARTA BARAT
Banyaknya uang :
…………………………………………………………………………………………..
Jakarta ........................... 2021
Dokter Pemeriksa,
Jumlah Rp.
(……………………………….)