Dokter Pemeriksa
(…………………………………)
PARME KLINIK MEDIS
JL. DR. MAKALIWE III NO. 12
GROGOL JAKARTA BARAT
Banyaknya uang :
…………………………………………………………………………………………..
Jakarta………………….2016
Dokter Pemeriksa,
Jumlah Rp.
(……………………………….
)