KLINIK “GALENA”

Jl. Raya Jati Kulon Lengkong

Kec. Mojoanyar
Telp. (0321) 327785

NAMA PASIEN : …………………………………….

NO. REKAM MEDIS : …………………………………….
TGL. LAHIR : …………………………………….

LEMBAR RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN

Kepada Yth Teman Sejawat :
….………………………………………….
di …………………………………….……...

Bersama ini kami kirimkan pasien dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : ................................…………………………………………………………………………………………………….…………...
Tanggal Lahir/ Umur :.....................................................................jenis kelamin : L/P
Alamat : .....................................…………………………………………………………………………………………………………………....
Keluhan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : .....................................………………..…………………………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit : .................................………………………………………………………………………………………………………………….
Hasil pemeriksaan : ...................................………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Terapi yang telah diberikan : .......................…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kebutuhan Pelayanan **
Preventif Rehabilitatif Kuratif Promotif Paliatif
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih.
Dokter Pengirim, …..

(…………………………………….…)

Dokter Pengirim,

(…………..……………….…………)
SURAT RUJUK BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosis Terapi
:
:

Tindaklanjut yang dianjurkan.

Probolinggo,……………………………………