SURAT REKOMENDASI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PROLANIS

Kepada Yth. : Laboratorium ...................................

Di : .........................................................
Mohon pemeriksaan laboratorium tahunan bagi peserta prolanis atas nama:

Nama : ................................ Pemeriksaan DM/HT

No. JKN : ................................ Tekanan Darah : ................................

Nama Faskes : ................................ GDP : ................................

Jenis Kelamin :L/P* Pemeriksaan HT

Umur : ................................ Tekanan Darah : ................................

Alamat : ................................

Diagnosa : ................................

Jenis Pemeriksaan :
Pemeriksaan DM Per 6 Bulan
HbA1C
Pemeriksaan DM Per 6 Bulan Pemeriksaan HT Per 6 Bulan
Kimia Darah : Kimia Darah :
 Mikroalbuminuria  Mikroalbuminuria
 Ureum  Ureum
 Kreatinin  Kreatinin
 Kholesterol total  Kholesterol total
 Kholesterol LDL  Kholesterol LDL
 Kholesterol HDL  Kholesterol HDL
 Trigliserida  Trigliserida

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Malang, ..................................

Ttd stempel

(.........................................)
Dokter FKTP *) coret yang tidak perluCatatan : diwajibkan Puasa 8 sd. 12 Jam sebelum
pemeriksaan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :............................................................
Alamat :............................................................
Nomor JKN :............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya belum pernah mendapatkan pelayanan Skrining Kesehatan Tertentu (Pemeriksaan
IVA/Papsmear) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah.
2. Bila saya terbukti sudah pernah mendapatkan pelayanan Skrining Kesehatan Tertentu
(Pemeriksaan IVA/Papsmear) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau
Pemerintah Daerah bersedia untuk mengembalikan biaya penjaminan yang sudah
ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ....................................

(.........................................)
Nama Peserta

SURAT PENGANTAR PEMRIKSAAN IVA/PAPSMEAR

Kepada Yth. : Klinik/Laboratorium ...................................

Di : ...................................................................

Mohon Pemeriksaan Laboratorium Skrining Penapisan Tertentu atas nama:

Nama :............................................................
Nomor JKN :............................................................
Keluhan :................................................................................................................
.................................................................................................................

Jenis Pemeriksaan :
IVA Papsmear Krio Terapi

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Malang, ..................................

Ttd stempel

(.........................................)