No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO
PROV. KEP. BANGKA BELITUNG
FORMULIR RUJUKAN
Yth. TS.......................................
Dengan hormat,
Mohon konsultasi atas pasien tersebut untuk :
Pendampingan Pemantauan Pertumbuhan & Tatalaksana Stunting/Wasting selanjutnya/
berkelanjutan

IKHTISAR KLINIK :

DIAGNOSA KERJA :

Mengetahui, Bangka,..............................
Pasien/keluarga Dokter

(......................................) (...........................................)

Yth. TS............................................
Dengan hormat,
Sesuai permohonan konsultasi ini untuk : Pendampingan Pemantauan Pertumbuhan & Tatalaksana
Stunting/Wasting Selanjutnya/berkelanjutan pada kasus ini dijumpai :

IKHTISAR KLINIK :

RENCANA TINDAK LANJUT :

Bangka,.................................
Dokter

(..........................................)
Nama Instansi Penerima :.........................................................................................................................
Nama Pasien : ..........................................................Umur.......................................Jenis Kelamin : L / P
Alamat Lengkap :......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Tanggal Konfirmasi tes HIV :........................... Tempat :..........................................

Keadaan pada saat rujukan :

 Stadium klinis WHO :..............................................................................................................

 Berat Badan :.............................................................................................................
 Status Fungsional :.............................................................................................................
 Rejimen yang diberikan :............................................................................................................
............................................................................................................
 IO yang terjadi/terapi :............................................................................................................
 Profilaksis IO :.............................................................................................................
 Status TB : 1. Bukan TB, 2. Suspek TB, 3. TB dalam pengobatan
Bersama ini kami lampiran pada salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART
Bangka, tgl .................................

(......................................)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama Pasien :........................................................................No. Register :...........................................

Umur :.................................., Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Pasien Melapor :.......................................................................................................................
Nama unit layanan kesehatan (Tempat berobat yang baru) :...............................................................

Bangka, tgl .................................

(......................................)