SURAT REKOMENDASI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PROLANIS

Kepada Yth. : Laboratorium ...................................

Di : .........................................................
Mohon pemeriksaan laboratorium tahunan bagi peserta prolanis atas nama:

Nama : ................................ Pemeriksaan DM/HT

No. JKN : ................................ Tekanan Darah : ................................
Nama Faskes : ................................ GDP : ................................
Jenis Kelamin :L/P* Pemeriksaan HT
Umur : ................................ Tekanan Darah : ................................
Alamat : ................................
Diagnosa : ................................

Jenis Pemeriksaan :
Pemeriksaan DM Per 6 Bulan
HbA1C
Pemeriksaan DM Per 6 Bulan Pemeriksaan HT Per 6 Bulan
Kimia Darah : Kimia Darah :
 Mikroalbuminuria  Mikroalbuminuria
 Ureum  Ureum
 Kreatinin  Kreatinin
 Kholesterol total  Kholesterol total
 Kholesterol LDL  Kholesterol LDL
 Kholesterol HDL  Kholesterol HDL
 Trigliserida  Trigliserida

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Surabaya, ..................................

Ttd stempel

(.........................................)
Dokter FKTP

*) coret yang tidak perlu

Catatan : diwajibkan Puasa 8 sd. 12 Jam sebelum pemeriksaan