Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Puskesmas rawat Inap Cirinten

No. RM : ………………….. Tanggal : ………………

Nama : ……………………………………………...
Umur : ………………….. Tahun L/P
Alamat : ………………………………………………
Dokter : ………………………………………………
Nama Poli : ………………………………………………

HEMATOLOGI URINE
□ Hemoglobin
□ Protein Urine
□ Leukosit
□ Trombosit
KIMIA DARAH
□ Eritrosit
□ Glukosa Puasa
□ Gol Darah
□ Glukosa 2 jam PP
□ Glukosa Sewaktu
MICROBIOLOGI □ Asam Urat
□ Preparat BTA
□ Cholesterol
TTD

(…………………….)

(…………………….)

TTD :

( …………………… )