RM 31.

PEMBERIAN INFORMASI PENYUNTIKAN INJEKSI ERITROPOEITIN

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi Isi Informasi TANDA ()
1. Dasar diagnosis
2. Indikasi tindakan
3. Informasi produk
4. Tata cara penyuntikan
5. Tujuan
6. Resiko
7. Komplikasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda tangan
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN INJEKSI ERITROPOETIN DIBERIKAN OLEH TENAGA KESEHATAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,nama ..,umurtahun,

Laki-laki /perempuan,alamat
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan.. terhadap
saya / saya,bernama.,umur..tahun,laki-laki/perempuan
alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

tanggalpukul.
Yang menyatakan, Saksi

( ) ( )( )
 RM 31.4

PEMBERIAN INFORMASI DIET PASIEN GGK DENGAN HD RUTIN

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Jenis Informasi : TANDA ()
1. Tujuan diet
2. Syarat
3. Bagaimana cara memenuhi kebutuhan protein
4. Sayur dan buah tinggi kaliaum
5. Tips dan Trik mengurangi kalium bahan makanan
6. Tips untuk mengendalikan air minum

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya,nama ,umurTahun

laki-laki/perempuan,alamat
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk mematuhi dan melaksanakan edukasi diet terhadap saya /
saya,bernama.,umur..tahun,laki-laki/perempuan,
Alamat.
Saya memahami perlunya dan manfaat diet tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul bila tidak patuh sesuai anjuran diet.

tanggalpukul.
Yang menyatakan, Saksi :

( ) ( )( )