CMI/10/UKP/00

Rekam Medis :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Usia :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONCENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Kecamatan Gambir telah mendapat
informasi tentang hak‐hak dan kewajiban saya sebagai pasien, baik secara lisan ataupun melalui media
cetak seperti leaflet atau banner.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk diberikan perawatan di Puskesmas Kecamatan
Gambir dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Puskesmas Kecamatan Gambir,
dokter dan perawat, didampingi pegawai Puskesmas Kecamatan Gambir untuk memberikan asuhan
perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur
diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk X‐ray, pemberian dan / atau penyuntikan produk farmasi dan obat‐obatan, pemasangan alat‐
alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang memberikan perawatan kepada saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang
turut memberikan perawatan kepada saya selama di Puskesmas ini
4. Saya setuju Puskesmas wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orangtua kandung / suami istri / kakak / adik dan anak saya).
5. Saya memberi kuasa kepada Puskesmas untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama
diberikan perawatan.
6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan,
elektronik dll) ke Puskesmas Kecamatan Gambir dan jika saya membawanya maka Puskesmas
Kecamatan Gambir tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian.
7. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara menyampaikan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tata cara menyampaikan saran dan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan
sesuai acuan biaya dan ketentuan Puskesmas Kecamatan Gambir dengan jaminan atau pribadi.
9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga
kesehatan PuskesmasKecamatan Gambir untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada
saya sebagai pasien rawat jalan atau layanan 24 jam, termasuk semua pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan
menyetujuinya.

Jakarta, Jam :

Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi /

Penanggung jawab Penjelasan

(.........................................) (.......................................)

CMI/10/UKP/00 Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum Puskesmas Kecamatan Gambir
 CMI/10/UKP/00 Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum Puskesmas Kecamatan Gambir

CMI/10/UKP/00 Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum Puskesmas Kecamatan Gambir
 CMI/10/UKP/00

Rekam Medis :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Usia :

TATA TERTIB DAN INFORMASI PELAYANAN BAGI Senin s.d Kamis : Jam 16.00 – 07.30
PASIEN DAN PENGUNJUNG PUSAT KESEHATAN Jumat Jam 16.30 – 07.30
Sabtu, Minggu,
MASYARAKAT KECAMATAN GAMBIR : Buka 24 jam
Libur Nasional
2.12 Pelayanan Klinik Pasar & Puskesmas Keliling
UNIT KERJA : Pasar Petojo Ilir
I. UMUM Senin, Rabu, Jumat : Jam 09.00 – 12.00
1. Waktu Pelayanan di Rawat Jalan / Unit Puskesmas Keliling Pejambon
Layanan Puskesmas Kecamatan Gambir : Selasa : Jam 09.00 – 12.00
 Pendaftaran : Pukul 07.00 - 15.00 WIB
 Pelayanan : Pukul 08.00 - 16.00 WIB 3) Unit Pelayanan Penunjang Kesehatan
 Hari Sabtu, Minggu, dan Libur Nasional : 3.1 Laboratorium
Layanan 24 jam Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30
Jumat : Jam 08.00 – 16.00
2. Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di
3.2 Radiologi
Puskesmas Kecamatan Gambir :
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN Jumat : Jam 08.00 – 16.00
1) Pelayanan Dasar 1.3 Kamar Obat
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30
1.1 Loket Pendaftaran
Jumat : Jam 08.00 – 16.00
Senin s.d Kamis : Jam 07.00 – 15.00
Jumat : Jam 07.00 – 15.30
1.2 Umum dan Tindakan
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 16.00 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jumat : Jam 08.00 – 16.30 1) Program Esensial
1.3 Gigi 1.1 Program Promosi Kesehatan :
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 16.00 - UKS
Jumat : Jam 08.00 – 16.30 - UKGS
1.4 Kesehatan Ibu & Anak (KIA) 1.2 Program Kesehatan Ibu dan Anak
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 16.00 1.3 Program Gizi
Jumat : Jam 08.00 – 16.30 1.4 Program Kesehatan Lingkungan
1.5 Imunisasi 1.5 Program Pencegahan dan Penanggulangan
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 16.00 Penyakit :
Jumat : Jam 08.00 – 16.30 a. PM :
1.6 Keluarga Berencana (KB) - TB
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 16.00 - HIV
Jumat : Jam 08.00 – 16.30 - ISPA danDiare
- DBD
2) Pelayanan Khusus - Hepatitis
- Survailens: Kematian, Imunisasi,
2.1 Lansia Kesehatan Haji
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30 b. PTM :
Jumat : Jam 08.00 – 16.00 - Keswa-Napza
2.2 TB Paru dan Kusta - UBM
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30 - Paliatif
Jumat : Jam 08.00 – 16.00 1.6 Perkesmas
2.3 IMS 2) Program Pengembangan
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30 1. HATRA
Jumat : Jam 08.00 – 16.00 2. KPLDH
2.4 Pengobatan Tradisional (Akupunktur)
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 12.00 *Berdasarkan Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 278
Jumat : Jam 08.00 – 11.30 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
2.5 Penyakit Tidak Menular (PTM) Kesehatan
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30
Jumat : Jam 08.00 – 16.00
2.6 MTBS 3. Tarif pelayanan, perawatan, dan tindakan
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30 yang diterapkan di Puskesmas Kecamatan
Jumat : Jam 08.00 – 16.00 Gambir sesuai dengan ketentuan dan
2.7 Gizi peraturan yang berlaku.
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30
4. Menjaga kebersihan dan ketertiban ruangan
Jumat : Jam 08.00 – 16.00
dan unit layanan.
2.8 PTRM
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30 5. Dilarang keras merokok di lingkungan
Jumat : Jam 08.00 – 16.00 Puskesmas Kecamatan Gambir bagi pasien
2.9 PKPR dan pengunjung.
Senin s.d Kamis : Jam 08.00 – 15.30 6. Pasien / keluarga pasien / pihak lain tidak
Jumat : Jam 08.00 – 16.00 diperbolehkan melakukan dokumentasi
2.10 Rumah Bersalin : Buka 24 jam dalam bentuk apapun (foto, rekaman, dan
2.11 Pelayanan 24 jam dan ambulance lain-lain) seluruh proses pelayanan
 kesehatan di Puskesmas Kecamatan Gambir
tanpa seijin pihak manajemen Puskesmas.
7. Pihak Puskesmas Kecamatan Gambir tidak
bertanggung jawab jika terjadi kehilangan
uang / barang berharga selama masa
diberikan perawatan atau kunjungan.
II. PASIEN
1. Pasien harus mematuhi dan mentaati
peraturan dan tata tertib yang berlaku.
2. Pasien tidak diperkenankan membawa
perhiasan, barang elektronik, barang
berharga lainnya, minuman keras, dan
senjata tajam atau alat yang dapat dijadikan
senjata.
III. PENGUNJUNG / PENGANTAR PASIEN
1. Mematuhi dan mentaati peraturan yang
berlaku di Puskesmas Kecamatan Gambir.
2. Mematuhi dan mentaati ketentuan khusus
yang berlaku pada setiap unit layanan.
PASIEN
Hak dan kewajiban pasien berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir
Nomor 718 Tahun 2018 tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, yaitu :
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak-hak dan
kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi,
adil, dan jujur tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar operasional prosedur (SOP).
5. Mengajukan usul ataupun saran dan
keluhan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
7. Mendapat informasi yang meliputi
diagnosis, tata cara dan tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko, dan
komplikasi serta prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang diderita.
9. Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama perawatan di Puskesmas.
10. Mendapat ringkasan rekam medis.
Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan dan ketentuan yang
berlaku di Puskesmas.
2. Memberikan informasi yang lengkap, jelas,
dan jujur mengenai masalah kesehatannya.
3. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara
bertanggungjawab.
4. Menghormati hak-hak pasien lain,
pengunjung, tenaga kesehatan dan petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas.
5. Mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapat penjelasan
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
6. Menerima segala konsekuensi atas
keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka tatalaksana
penyakit atau masalah kesehatannnya.
7. Membayar tarif / biaya pelayanan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang
berlaku.
Sistem Rujukan Berjenjang
1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis, yaitu:
a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama
b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh
spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat kedua
c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes
sekunder hanya dapat diberikan atas
rujukan dari faskes primer
d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes
tersier hanya dapat diberikan atas rujukan
dari faskes sekunder dan faskes primer.
2. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang
dapat dirujuk langsung ke faskes tersier hanya
untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis
dan rencana terapinya, merupakan pelayanan
berulang dan hanya tersedia di faskes tersier.
3. Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat
dikecualikan dalam kondisi:
a. terjadi keadaan gawat darurat; kondisi
kegawatdaruratan mengikuti ketentuan
yang berlaku
b. bencana; kriteria bencana ditetapkan oleh
Pemerintah Pusat dan atau Pemerintah
Daerah
c. kekhususan masalah kesehatan pasien;
untuk kasus yang sudah ditegakkan rencana
terapinya dan terapi tersebut hanya dapat
dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan
d. pertimbangan geografis
e. pertimbangan ketersediaan fasilitas