Anda di halaman 1dari 2

No.

3 Mengisi Form Pemantauan Harian


Lampiran 2. Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan :
Kab/Kota :
Nama Kasus Konfirmasi :
No.ID Petugas :

Tgl Tanggal dan Hasil Pemantauan Jenis Hasil Ket (diisi


kontak spesimen & Pemeriksaan upaya yang
terakhir Tgl Penunjang dilakukan,
No.
Nama JK Umur pengambilan Lab Ro’ tempat
Telpon (darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
sputum

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan


X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC

Anda mungkin juga menyukai