CLINICAL PATHWAYS TUMOR PAYUDARA

Assessment POLIKLINIK PRE Operasi Post Ops

⁰ Anamnesis 1 Pantau KU & TV 1 Awasi ABC
⁰ Pemeriksaan fisik 1 Evaluasi hasil lab 1 Pantau KU & TV
Laboratorium darah rutin,ureum , CEA, 1 Pantau jumlah produksi
Ca 19-9 ………………………………… drainase
Creatinin,
SGOT,SGPT,Alkaliphospatase,fungsi
Monitoring koagulasi Eva hasil RO dll…….
Rontgent Thorax,USG Abdomen, EKG
bila umur > 40tahun, Echocardiografi
atas indikasi, Tes Faal paru atas
indikasi
Bone Scan

1 Konsul dokter Anestesi

1 Bila torax dan USG 1 Periksa lab darah rutin
(negatif Metastase) cito
Tindakan 1 Insisi Biopsi ,FS :hasil
Ganas,MRM,
BCT,atau SM,
Histopatologi,
Immunohistokimia

1 Cefotaxime 1 gr IV,1jam1 Cefotaxime 2 x 1 gr IV

Medikamentosa 1 Ketorolac 3 x 30 mg IV
1 Ranitidine 3 x 50 mg IV

1 Diet Oral ,extra cair

Nutrisi sampai 4 jam sebelum 1 Diet oral
operasi

Aktivitas
1 Rawat higiene

1 Jelas Kondisi Psn & Kemungkinan 1 Minta Persetujuan

Ops Tindakan Operasi 1 Edukasi lama rwt
Arahan 1 Aktivitas post ops, cara
dg segala konsekwensi,dari rwt pasien

penyakitnya dan sintasan hidupnya

1 KU & TV Stabil 1 KU & TV Stabil

Hasil Akhir
 1 Premedikasi dilakukan 1 Prod drain terpantau
1 Ijin tindakan
Hasil Akhir ditandatangani 1 Hasil lab darah tersedia
1 Foto dibawah ke OK 1 Luka ops baik
1 Keluarga paham 1 Keluarga Paham
prosedur ops Prosedur perawatan

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
UMOR PAYUDARA CURIGA GANAS std I sd III Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab :……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

Post Ops Hari 5

Post Ops Hari 2 Post Ops Hari 3 Post Ops Hari 4 Pemulangan Pasien
1 Awasi ABC 1 Awasi ABC 1 Awasi ABC 1 Awasi ABC
1 Pantau KU & TV 1 Pantau KU & TV 1 Pantau KU & TV 1 Pantau KU & TV
1 Pantau jumlah produksi 1 Pantau jumlah produksi 1 Pantau jumlah produksi 1 Pantau jumlah produksi
drainase drainase drainase drainase

1 Periksa lab darah rutin 1 Periksa lab darah rutin 1 Periksa lab darah rutin 1 Periksa lab darah rutin
cito cito cito cito

1 Cefotaxime 2 x 1 gr IV 1 Cefotaxime 2 x 1 gr IV 1 Cefotaxime 2 x 1 gr IV 1 Cefotaxime 2 x 1 gr IV

1 Ketorolac 3 x 30 mg IV 1 Ketorolac 2 x 30 mg IV 1 Ketorolac 2 x 30 mg IV 1 Ketorolac 2 x 30 mg IV
1 Ranitidine 3 x 50 mg IV 1 Ranitidine 1 x 50 mg IV 1 Ranitidine 1 x 50 mg IV 1 Ranitidine 1 x 50 mg IV

1 Diet oral 1 Diet oral 1 Diet oral 1 Diet oral

1 Rawat higiene 1 Rawat higiene 1 Rawat higiene 1 Rawat higiene

1 Edukasi lama rwt 1 Edukasi lama rwt 1 Edukasi lama rwt 1 Edukasi lama rwt
1 Aktivitas post ops, cara 1 Aktivitas post ops, cara 1 Aktivitas post ops, cara 1 Aktivitas post ops, cara
rwt pasien rwt pasien rwt pasien rwt pasien

1 KU & TV Stabil 1 KU & TV Stabil 1 KU & TV Stabil 1 KU & TV Stabil

1 Prod drain terpantau 1 Prod drain terpantau 1 Prod drain terpantau 1 Prod drain terpantau

1 Hasil lab darah tersedia 1 Hasil lab darah tersedia 1 Hasil lab darah tersedia 1 Hasil lab darah tersedia
1 Luka ops baik 1 Luka ops baik 1 Luka ops baik 1 Luka ops baik
1 Keluarga Paham 1 Keluarga Paham 1 Keluarga Paham 1 Keluarga Paham
Prosedur perawatan Prosedur perawatan Prosedur perawatan Prosedur perawatan

Diagnosa ICD- 10
:
:
:
:
 Check- List Pemulangan

Keluarga Telah Diberikan :

1 Rangkuman Pemulangan o

1 Daftar Obat Jalan

1 Perawatan luka di rumah

1 Detil Mengenai Kontrol ( Rawat Jalan)

Selanjutnya

Keluarga menyatakan bahwa mereka telah

memahami mengenai :

1 Pengaturan Kontrol ((rawat

Jalan) Selanjutnya
1 Hal Mengenai Obat yag dibawa pulang
( Jenis Obat, dosis & cara minum )

1 Perawatan di rumah

1 Catatan klinis / perawatan diberikan pada

keluarga bila diperlukan
 Tindakan Operasi ICD 9 CM
1
2
3
 CLINICAL PATHWAYS PATAH TULANG FEMUR 1/3 TENGAH
SIMPLE TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Perkiraan Lama Rawat

Aktual Lama Rawat
Dokter yang bertanggungjawab

Assessment POLIKLINIK PRE Operasi Post Ops Post Ops Hari 2

o Anamnesa & pemeriksaan fisi o Puasa o Rawat di ruangan o Rawat di ruangan
o Foto thorax, femur yang cidera o Cukur rambut pada extremitas o Foto control femur yang cidera o Transfusi bila Hb<10gr%
o Periksa darah ( DL + HbSAg o
o Konsul
Konsul anestesi
Rehab Medik untuk o Transfusi bila Hb<10gr% o Visite

Monitoring o Periksa tambahan >35th : crutch & exercise pasca

EKG, gula darah operasi o Visite
o Konsul bagian lain (bila perlu) o Visite
o Hub. DPJP Orthopaed

o Keluhan (nyeri)
o Tanda-tanda sindroma
kompartment
Tindakan
o Cidera neurovaskuler
o Inj. Analgetik Ketorolac
Medikamentosa o Pasang infuse RL
o Pasang bidai
o Klinis (nyeri) o Keluhan penderita (klinis) o Keluhan penderita (klinis)
o Tanda Vital o Tanda vital o Tanda vital
o Check Hb post op o Check Hb (bila transfusi)
o Aff infuse (bila tidak
transfusi)
Inj. Cefazolin 1gr (60 menit pre
operasi) IV o Inj. Cefazolin 3x1gr IV o Cefixim 2x100 mg
o Inj. Ketorolac 3x30 mg (IV) o Ketoprofen 2x100 mg

Puasa 6 jam pre operasi Diet biasa Diet biasa

Nutrisi

o Bed rest o Bed rest o Bed rest Latihan duduk di pinggir tempat
duduk
o Posisi ½ duduk o Posisi ½ duduk o Posisi ½ duduk
o Isometric exercise pada o Isometric exercise pada o Latihan dengan
Aktivitas extremitas yang cidera extremitas yang cidera menggunakan CPM
 Aktivitas
o Exercise pada extremitas o Exercise pada extremitas
yang lain yang lain

o Informed concern untuk Minta persetujuan tindakan ORIF Arahan untuk mobilisasi bertahap Arahan untuk mobilisasi
tindakan operasi (ORIF) bertahap
Arahan o Edukasi pasien & keluarga
tentang cidera

o Nyeri berkurang o Nyeri berkurang o Nyeri berkurang o Nyeri berkurang

o Penderita nyaman
o Hasil Lab (+)
Hasil Akhir
o Hasil Radiologi (+)
o Konsultasi (+)
o Dirawat dr. Ortopedi
o Pasien & keluarga mengerti
kondisi cidera dan tindakan
selanjutnya
o Latihan fisik untuk o Latihan fisik untuk
menghindari komplikasi atrofi & o Latihan fisik untuk menghindari menghindari komplikasi atrofi &
kekakuan sendi komplikasi atrofi & kekakuan sendi kekakuan sendi
o Keluarga & penderita paham
untuk tindakan selanjutnya o Hb > 10gr % o Hb > 10gr %
o Keluarga & penderita
o Keluarga & penderita paham paham untuk tindakan
o Operasi untuk tindakan selanjutnya selanjutnya

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
 Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
: …. Hari Alamat :
: ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
:……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

Post Ops Hari 5

Post Ops Hari 3 Post Ops Hari 4 Pemulangan Pasien Check- List Pemulangan
o Rawat di ruangan
o Check Hb (bila transfusi) Keluarga Telah Diberikan :
o Visite 1 Rangkuman Pemulangan

1 Daftar Obat Jalan

1 Perawatan luka di rumah
1 Detil Mengenai Kontrol ( Rawat Jalan)
Selanjutnya
o Keluhan penderita (klinis)

o Tanda vital
(bila transfusi)

o Cefixim 2x100 mg
o Ketoprofen 2x100 mg

Keluarga menyatakan bahwa mereka telah

Diet biasa memahami mengenai :

Latihan berjalan dengan 1 Pengaturan Kontrol ((rawat Jalan) Selanjutnya

crutch-NWB
1 Hal Mengenai Obat yag dibawa pulang

( Jenis Obat, dosis & cara minum )

 1 Perawatan di rumah
1 Catatan klinis / perawatan diberikan pada
Arahan untuk mobilisasi keluarga bila diperlukan
bertahap

o Nyeri berkurang
o Latihan fisik untuk
menghindari komplikasi &
kekakuan sendi

o Hb > 10gr %
o Keluarga & penderita
paham untuk tindakan
selanjutnya
o Boleh pulang

Diagnosa ICD- 10 Tindakan Operasi ICD 9 CM

: 1
: 2
: 3
:
 CLINICAL PATHWAYS MENINGITIS BACTERIAL

Perkiraan Lama Rawat : …. Hari

Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab :………………………..

Assessment POLIKLINIK PRE Operasi Post Ops Post Ops Hari 2 Post Ops Hari 3

o Anamnesis o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD
Monitoring o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
o Kejang o Kejang o Kejang o Kejang o Kejang
o Defisit neurologis o Defisit neurologis o Defisit neurologis o Defisit neurologis o Defisit neurologis

o Pasang IVFD
o Lumbal Punksi (ruangan) o Ganti infus set
o Pasang NGT o Pemeriksaan LCS o Lepas NGT
o Pasang DC o Kultur darah o Lepas DC
Tindakan
o Funduskopi o Kultur LCS
o Permeriksaan lab:
Hemanalyzer packet, GDS,
elektrolit, Ca
o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam
o Bila kejang diberikan inj. o Fenobarbital 4-5
Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb/hari iv dibagi 2 dosis o Diazepam 0,3-0,5 o Diazepam 0,3-0,5 o Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/kali iv bolus (max 10 (rumatan) mg/kgbb/kali atau
mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau
mg). Bila tidak berhenti bisa
Bila kejang tidak berhenti
diulang setelah 15 menit.
diberikan Fenitoin 10-20 o Fenitoin 5-7 mg/kgbb/hari iv Fenobarbital 5 Fenobarbital 5 Fenobarbital 5
mg/kgbb/kali iv bolus dalam dibagi 3 dosis (rumatan) mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau
larutan NaCl 0,9% sampai 50
ml masuk selama 20 menit
Bila kejang tidak berhenti
Medikamentosa diberikan Fenobarbital 20
mg/kgbb/kali bolus iv o Parasetamol 3-6 x 10-15 Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari
mg/kgbb/kali (maintenance) (maintenance) (maintenance)

Medikamentosa
Assessment POLIKLINIK
Bila kejang tidak berhenti
maka masuk pengelolaan
status epileptikus
o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali
Nutrisi
o Tirah baring
Aktivitas
o Edukasi lama rawat
Arahan
o Diet lewat NGT
o KU, Nadi, TD stabil
o NGT,kateter terpasang
o Prod urin cukup
Hasil Akhir o Hasil laborat tersedia
o Keluarga paham kondisi
pasien
o Kejang terkontrol
o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau
Varian
PRE Operasi
o Inj Cefotaksim 200
mg/kgbb/hari
o Inj. Dexamethason 0,5
mg/kg/hr (3 hari)
o Diet cair / sesuai kondisi
o Tirah baring
o Edukasi lama rawat
o KU, Nadi, TD stabil
o NGT,kateter terpasang
o Prod urin cukup
o Keluarga paham kondisi
pasien
o Kejang terkontrol
CLINICAL PATHWAYS MENINGITIS BACTERIAL
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari
Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab :………………………..
Post Ops Post Ops Hari 2 Post Ops Hari 3
o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali
o Inj Cefotaksim 200 o Inj Cefotaksim 200 o Inj Cefotaksim 200
mg/kgbb/hari mg/kgbb/hari mg/kgbb/hari
o Inj. Dexamethason 0,5 o Inj. Dexamethason 0,5
mg/kg/hr (3 hari) mg/kg/hr (3 hari)
o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia
o Alih baring o Alih baring o Alih baring
Konsul Rehab Medik
o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil
o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang
o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien pasien
o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol
 CLINICAL PATHWAYS MENINGITIS BACTERIAL

Perkiraan Lama Rawat : …. Hari

Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab :………………………..

Assessment POLIKLINIK PRE Operasi Post Ops Post Ops Hari 2 Post Ops Hari 3
Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
 Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :

Assessment Post Ops Hari 4 Post Ops Hari 5 Post Ops Hari 6 Post Ops Hari 7 Post Ops Hari 8

o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD

o Pantau TD,Nadi,RR,Suhu o Nadi, RR, Suhu, TD o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
Monitoring o Pantau kesadaran o Kesadaran o Kejang o Kejang o Kejang
o Pantau kejang o Kejang o Defisit neurologis o Defisit neurologis o Defisit neurologis
o Defisit neurologis

o Ganti infus set

Tindakan

o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam

o Diazepam 0,3-0,5 o Diazepam 0,3-0,5

o Diazepam 0,3-0,5 o Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau o Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau

Fenobarbital 5 Fenobarbital 5 Fenobarbital 5

mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau Fenobarbital 5 mg/kgbb/hari atau Fenobarbital 5
mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau

Medikamentosa Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari

Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari (maintenance) Fenitoin 5-8 mg/kgbb/hari
(maintenance) (maintenance) (maintenance) (maintenance)
 Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :
Medikamentosa

Assessment Post Ops Hari 4 Post Ops Hari 5 Post Ops Hari 6 Post Ops Hari 7 Post Ops Hari 8

o Parasetamol 3-6 x 10-15

o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali
o Inj Cefotaksim 200
mg/kgbb/hari
o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15 mg/kgbb/kali (bila perlu) o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali (bila perlu) mg/kgbb/kali (bila perlu)
o Inj Antibiotika sesuai kultur o Antibiotika sesuai kultur o Antibiotika sesuai kultur o Antibiotika sesuai kultur
(resisten thd Cefotaksim)

o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia
Nutrisi

o Alih baring o Alih baring o Duduk o Duduk o Duduk

Aktivitas

Arahan

o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil
o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang
o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
Hasil Akhir o Hasil kultur tersedia pasien pasien pasien
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol
o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau
o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau

Varian
 Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :

Assessment Post Ops Hari 4 Post Ops Hari 5 Post Ops Hari 6 Post Ops Hari 7 Post Ops Hari 8
Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi Diagnosa ICD- 10
Diagnosis Utama :
Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
 Assessment Hari 1 Hari 2 Pemulangan Pasien
o Anamnesis o Hari pemulangan
o Pantau Keadaan Umum o Pantau Kesadaran
o Pantau Tekanan darah o Periksa tekanan darah

Monitoring o Pemantauan frekuensi nadi o Pantau diuresis

o Pemantauan frekuensi respio Pantau mual/ muntah
o Pemantauan ο pantau efek samping
hiperleukositosis sitostatika

o Periksa Haemoglobin o lepas infus

o Periksa Hematokrit o
Tindakan
o Periksa leukosit
o Periksa trombosit
o Methotrexate. (it)
o Vincristine. Iv : 1.5 mg/m2
o L-Asparaginase iv: 6000
Medikamentosa u/m2
o Dexametasone. Po : 6 o Dexametasone. Po : 6
mg/m2 mg/m2
o 6-Mercapto Purine; po:50 o 6-Mercapto Purine; po:50
mg/m2 mg/m2
o Diet oral o Diet oral
Nutrisi o

o Bed Rest
Aktivitas

o Jelaskan kondisi pasien o Isi lembar discharge

o Pendekatan psikologis
Arahan o jelaskan obat yang akan
diberikan

o KU&TV stabil o KU&TV stabil

o Efek samping sitostatika
o Hasil laborat tersedia terpantau
Hasil Akhir o Lembaran discharge
o Konsul dilakukan dilengkapi
o Keluarga paham kondisi pasi o
o sitostatika diberikan

Varian
 Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
ALL SITOSTATIKA FASE INDUKSI Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

Perkiraan Lama Rawat : 2 Hari/ tiap masuk obat JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg

Aktual Lama Rawat : ……………………….……………
Alamat :
Dokter yang bertanggungjawab:……………………………………Masuk RS Tgl : Jam :
Jenis Leukemia ALL SR/ ALL HR/ AML/…… Keluar RS Tgl : Jam :
Fase Pengobatan Induksi
 Diagnosa ICD- 10
:
:
:
:
 Check- List Pemulangan

Keluarga Telah Diberikan :

o Rangkuman Pemulangan
o Daftar Obat Rawat Jalan
o Detil mengenai program sitostatika selanjutnya

Mengenali efeksamping sitostatika

Keluarga menyatakan bahwa mereka telah

memahami mengenai :

o Pengaturan program sitostatika selanjutnya

o Hal mengenai obat yang dibawa pulang

(Jenis obat,dosis & cara minum)
o Perawatan di rumah
o Catatan klinis/perawatan diberikan
pada keluarga bila diperlukan
 Tindakan Operasi ICD 9 CM
1
2
3
 Assessment Hari 1
oAnamnesis
oPantau Keadaan Umum
oPantau Tekanan darah
oPemantauan frekuensi nadi
Monitoring
oPemantauan frekuensi respirasi
oPemantauan hiperleukositosis
o Periksa Haemoglobin
o Periksa Hematokrit
Tindakan
o Periksa leukosit
o Periksa trombosit
o Methotrexate. (it)
o Vincristine. Iv : 1.5 mg/m2
Medikamentosa o L-Asparaginase iv: 6000 u/m2
o Dexametasone. Po : 6 mg/m2
o 6-Mercapto Purine; po:50
mg/m2
o Diet oral
Nutrisi
o Bed Rest
Aktivitas
o Jelaskan kondisi pasien
Arahan o Pendekatan psikologis
o KU&TV stabil
o Hasil laborat tersedia
Hasil Akhir o Konsul dilakukan
o Keluarga paham kondisi pasien
Varian
Hari 2 Hari 3 Pemulangan pasien
o Pantau Kesadaran o Hari pemulangan
o Periksa tekanan darah o Pantau Kesadaran
o Periksa Haemoglobin o Periksa tekanan darah
o Periksa Hematokrit o Pantau diuresis
o Periksa leukosit o Pantau mual/ muntah
o Periksa trombosit
o Pantau diuresis
o Pantau mual/ muntah
o o lepas infus
o o
o Dexametasone. Po : 6
o Methotrexate. It mg/m2
o 6-Mercapto Purine; po:50
o Vincristine Iv : 1.5 mg/m2 mg/m2
o L-Asparaginase 6000 u/m2o
o Dexametasone. Po : 6
mg/m2
o 6-Mercapto Purine; po:50
mg/m2
o Diet oral o Diet oral
o Bed Rest
o o Isi lembar discharge
o
o KU&TV stabil o KU&TV stabil
o Efek samping sitostatika o Efek samping sitostatika
terpantau terpantau
o Lembaran discharge
o dilengkapi
o
 Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
 Nama :
CLINICAL PATHWAY SITOSTATIKA LEUKEMIA
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

Perkiraan Lama Rawat : 3 Hari JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg

Aktual Lama Rawat : ……………………….……………
Alamat :
Dokter yang bertanggungjawab:……………………………………Masuk RS Tgl : Jam :
Jenis Leukemia ALL SR/ ALL HR/ AML/…… Keluar RS Tgl : Jam :
Fase Pengobatan Induksi/Konsolidasi/Reinduksi/ Lanjutan
 Diagnosa ICD- 10
:
:
:
:
 Check- List Pemulangan

Keluarga Telah Diberikan :

o Rangkuman Pemulangan
o Daftar Obat Rawat Jalan
o Detil mengenai program sitostatika selanjutnya
Mengenali efeksamping sitostatika

Keluarga menyatakan bahwa mereka telah

memahami mengenai :

o Pengaturan program sitostatika selanjutnya

o Hal mengenai obat yang dibawa pulang

(Jenis obat,dosis & cara minum)
o Perawatan di rumah
o Catatan klinis/perawatan diberikan
pada keluarga bila diperlukan
 Tindakan Operasi ICD 9 CM
1
2
3
 CLINICAL PATHWAY HEMATEMESIS MELENA NON VARICEAL CAU
TANPA PENYULIT

Assessment UGD Bangsal Hari ke 1 Bangsal Hari ke 2

o Pemantauan KU & o Pemantauan KU & o Pemantauan KU &

Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR
Monitoring
o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
o Hematemesis melena o Hematemesis melena o Hematemesis melena

o Pasang IV FD

o Lab: Darah Rutin, Gula

Tindakan
darah, Ureum Kreatinin,
tes Fungsi Hati, Elektrolit,
PPT,PPTK Usaha darah PRC jika Hb Usaha darah PRC jika Hb
< 10 < 10
o EKG, X Thorax PA

o Anti sekresi asam (PPI) o Anti sekresi asam (PPI) o Anti sekresi asam (PPI)
IV IV IV

o Esomeprazole/Pantoprazole/
o Esomeprazole/Pantoprazole/
o Esomeprazole/Pantoprazole/
Medikamentosa

o
Omeprazole/Lanzoprazole Omeprazole/Lanzoprazole Omeprazole/Lanzoprazole
80mg bolus dilanjut 80mg bolus dilanjut 80mg bolus dilanjut
8mg/jam SP 8mg/jam SP 8mg/jam SP
Tahan makan sampai 8 Tahan makan sampai 8
Nutrisi Tahan Makan jam bebas melena jam bebas melena

Aktivitas o Tirah baring o Tirah baring o Tirah baring

Penjelasan usaha darah o Persetujuan o Persetujuan

PRC jika dibutuhkan dan untuk tindakan EGD untuk tindakan EGD
tindakan yang akan untuk diagnostik dan untuk diagnostik dan
dilakukan terapitik terapitik
Arahan

o Hematemesis dan o Hematemesis dan

o Ku dan Hemodinamik stabil
melena berhenti melena berhenti
o Pasien siap untuk o Pasien siap untuk
Hasil Akhir dilakukan EGD dilakukan EGD
 Hasil Akhir

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
LENA NON VARICEAL CAUSA NSAID Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab :……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

Bangsal Hari ke 3 Bangsal Hari ke 4 Bangsal Hari ke 5 Bangsal Hari ke 6

o Pemantauan KU & o Pemantauan KU & o Pemantauan KU & o Pemantauan KU &

Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR
o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
o Hematemesis melena o Hematemesis melena o Hematemesis melena o Hematemesis melena

Lepas IVFD jika Lepas IVFD jika Lepas IVFD jika

Esofagogastroduodenosko hematemesis melena hematemesis melena hematemesis melena
pi (EGD) dan biopsi jika teratasi dan obat IV sudah teratasi dan obat IV sudah teratasi dan obat IV sudah
dibutuhkan diganti oral diganti oral diganti oral

o Ganti oral PPI jika
o Anti sekresi asam (PPI)
hematemsis melena
IV
teratasi
o Ganti oral PPI jika o Ganti oral PPI jika
hematemsis melena hematemsis melena
teratasi teratasi

o Sitoproteksi Mukosa o Sitoproteksi Mukosa o Sitoproteksi Mukosa

o Esomeprazole/Pantoprazole/
Ribamifin/Sukralfat Ribamifin/Sukralfat Ribamifin/Sukralfat

Omeprazole/Lanzoprazole Omeprazole/Lanzoprazole
80mg bolus dilanjut 80mg bolus dilanjut
8mg/jam SP 8mg/jam SP
Tahan makan sampai 8 Diet bertahap dari cair I Diet bertahap dari cair I Diet bertahap dari cair I
jam bebas melena sampai lunak sampai lunak sampai lunak

Tirah baring , mobilisasi Tirah baring , mobilisasi Tirah baring , mobilisasi

o Tirah baring bertahap bertahap bertahap

o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat
o Aktivitas post o Aktivitas post o Aktivitas post
operasi (mobilisasi operasi (mobilisasi operasi (mobilisasi
bertahap sedini bertahap sedini bertahap sedini
oMenjelaskan hasil EGD mungkin) mungkin) mungkin)
o Cara rawat pasien o Cara rawat pasien o Cara rawat pasien
o KU & TV stabil o KU & TV stabil o KU & TV stabil o KU & TV stabil

o Tidak ada tanda

komplikasi
 o Didapatkan
diagnosis final

Diagnosa ICD- 10
:
:
:
:
 Bangsal Hari ke 7 Check- List Pemulangan

o Pemantauan KU &
Tensi, Nadi, Suhu, RR
o Kesadaran
o Hematemesis melena
Keluarga Telah Diberikan :
- Rangkuman pemulangan
- Daftar obat rawat jalan
- Surat kontrol ulang
- Surat pengambilan hasil biopsi PA jika ada

Lepas IVFD jika

hematemesis melena
teratasi dan obat IV sudah
diganti oral

o Ganti oral PPI jika

hematemsis melena
teratasi

o Sitoproteksi
Mukosa Ribamifin/Sukralfat
Keluarga menyatakan bahwa mereka telah

memahami mengenai :
Diet bertahap dari cair I
sampai lunak

Tirah baring , mobilisasi

bertahap

o Edukasi lama rawat

o Aktivitas post
operasi (mobilisasi - hal mengenai obat
bertahap sedini yang dibawa pulang
mungkin) -(jenis
pengaturan kontrol
obat, dosis dan (rawat jalan) selanjutnya
o Cara rawat pasien cara minum)
o KU & TV stabil
- Perawatan di rumah

- Pengambilan hasil Biopsi PA jika ada

 Tindakan Operasi ICD 9 CM
1
2
3
 CLINICAL PATHWAY HEMATEMESIS MELENA VARICEAL TANPA
TANPA PENYULIT

Assessment UGD Bangsal Hari ke 1 Bangsal Hari ke 2

o Pemantauan KU
& Tensi, Nadi, Suhu, o Pemantauan KU & o Pemantauan KU &
RR Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR
Monitoring
o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
o Hematemesis melena o Hematemesis melena o Hematemesis melena
o Pasang IV FD Usaha darah PRC jika Hb < Usaha darah PRC jika Hb < 8
o Usaha darah
PRC jika Hb < 8

o Lab: Darah Rutin,

Tindakan Gula darah, Ureum
Kreatinin, tes Fungsi
Hati , Elektrolit , Tes
koagulasi, Virus
Marker

o EKG, X-Thorax PA,

o Anti sekresi asam (PPI) IV

o Antibiotika o Antibiotika
+ Vasoaktif
(somatostatin atau o Vasoaktif o Vasoaktif
ocreotide) àtoleransi (somatostatin atau (somatostatin atau
o Somatostatin o Somatostatin o Somatostatin
1 hari ocreotide) ocreotide)
Medikamentosa 250ug bolus 250ug bolus 250ug bolus
dilanjutkan SP dilanjutkan SP dilanjutkan SP
250ug/jam selama 5 250ug/jam selama 5 250ug/jam selama 5
hari hari hari
o Ocreotide 0,1 mg o Ocreotide 0,1 mg
o Ocreotide 0,1 mg bolus diikuti 0,4 bolus diikuti 0,4
bolus diikuti 0,4 mg/8jam mg/8jam selama 5 mg/8jam selama 5
selama 5 hari hari hari

Tahan makan sampai 8 jam Tahan makan sampai 8 jam

Tahan Makan
bebas melena bebas melena

Nutrisi

Aktivitas Tirah baring Tirah baring Tirah baring

o Persetujuan untuk o Persetujuan untuk
tindakan EGD untuk tindakan EGD untuk
diagnostik dan diagnostik dan
terapitik terapitik
Arahan
 Arahan

Hasil Akhir o Hematemesis dan o Hematemesis dan

o KU dan Hemodinamik stabil
melena berhenti melena berhenti

o Pasien siap untuk o Pasien siap untuk

dilakukan EGD dilakukan EGD

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
LENA VARICEAL TANPA PENYULIT Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab :……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

Bangsal Hari ke 3 Bangsal Hari ke 4 Bangsal Hari ke 5

o Pemantauan KU o Pemantauan KU
& Tensi, Nadi, Suhu, & Tensi, Nadi, Suhu, o Pemantauan KU &
RR RR Tensi, Nadi, Suhu, RR
o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
o Hematemesis melena o Hematemesis melena o Hematemesis melena
C jika Hb < 8 USG Abdomen

o
Esofagogastroduode
noskopi (EGD) dan
Ligasi /
Skleroterapi /Injeksi
Histoacryl.
o Cek ulang darah rutin
bila tranfusi o Vasoaktif diganti
o Antibiotika Propanolol 3 x 20 mg
Cefalosporin gen III PO dinaikan o Propanolol 3 x 20mg
sampai dengan 7 bertahap dengan PO dinaikan bertahap
hari atau tanpa ISMO dengan atau tanpa ISMO
o Vasoaktif
(somatostatin atau
o Somatostatin o Laktulosa 3 x 15 cc o Laktulosa 3 x 15 cc
ocreotide)
250ug bolus
dilanjutkan SP
250ug/jam selama 5 o Pengelolaan penyakit o Pengelolaan penyakit
hari dasar (etiologi) dasar (etiologi)
o Ocreotide 0,1 mg
bolus diikuti 0,4
mg/8jam selama 5
hari Perdarahan bisa sd hari ke
Vasoaktif bisa sd hari ke 5
Tahan makan 6-8 jam Diet bertahap dari cair I Diet bertahap dari cair I sampai
sebelum tindakan sampai lunak lunak

Jika dilakukan
ligasi/skleroterapi tahan
makan sampai 2 jam post
tindakan dilanjut diet cair
Tirah baring Tirah baring Tirah baring , mobilisasi bertaha

o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat

 o Aktivitas post operasi
(mobilisasi bertahap sedini
o Menjelaskan hasil EG o Menjelaskan hasil US mungkin)
o Cara rawat pasien

o KU & TV stabil o KU & TV stabil o KU & TV stabil

o Tidak ada tanda o Tidak ada tanda

komplikasi komplikasi
o Terapi endoskopi
untuk varises esophagus

Diagnosa
:
:
:
:
a: Th / Bl / Hr.

B: Cm, BB : Kg

Jam :
Jam :

Bangsal Hari ke 6 Bangsal Hari ke 7 Check- List Pemulangan

o Pemantauan KU & o Pemantauan KU & Tensi,
Tensi, Nadi, Suhu, RR Nadi, Suhu, RR
o Kesadaran o Kesadaran Keluarga Telah Diberikan :
o Hematemesis melena o Hematemesis melena - Rangkuman pemulangan
- Daftar obat rawat jalan

- Surat kontrol ulang

- Surat pengambilan hasil biopsi PA jika ada

o Propanolol 3 x 20mg o Propanolol 3 x 20mg

PO dinaikan bertahap PO dinaikan bertahap
dengan atau tanpa ISMO dengan atau tanpa ISMO

o Laktulosa 3 x 15 cc o Laktulosa 3 x 15 cc

o Pengelolaan penyakit o Pengelolaan penyakit

dasar (etiologi) dasar (etiologi) Keluarga menyatakan bahwa mereka telah
memahami mengenai :

Perdarahan bisa sd hari ke Perdarahan bisa sd hari ke

Vasoaktif bisa sd hari ke 5 Vasoaktif bisa sd hari ke 5
Diet bertahap dari cair I sampai Diet bertahap dari cair I sampai
lunak lunak

Tirah baring , mobilisasi bertaha Tirah baring , mobilisasi bertahap

o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat - pengaturan kontrol (rawat jalan) selanjutnya
o Aktivitas post operasi o Aktivitas post operasi
(mobilisasi bertahap sedini (mobilisasi bertahap sedini
mungkin) mungkin)
o Cara rawat pasien o Cara rawat pasien
- hal mengenai obat yang
o KU & TV stabil o KU & TV stabil dibawa pulang (jenis obat, dosis
dan cara minum)

- Perawatan di rumah

- Pengambilan hasil Biopsi PA jika ada

ICD- 10 Tindakan Operasi ICD 9 CM

1
2
3
 CLINICAL PATHWAYS KOMA HIPERG

Assessment UGD Hari-1

o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD
Monitoring o Kesadaran
o Tanda Klinik Dehidrasi
o Defisit neurologis
o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD
o Kesadaran
o Tanda Klinik Dehidrasi

o Pasang IVFD o IVFD teruskan

o Pasang NGT o NGT teruskan

o Pasang DC o DC teruskan
o Berikan oksigen o Oksigen (Knol/sungkup)
Tindakan (Knol/sungkup) teruskan

o Pemeriksaan lab: GDS, o Pemeriksaan lab

BGA, Urine keton ulangan:GDS, BGA, Urine keton
elektrolit lengkap, darah rutin, urineelektrolit Natrium dan Kalium
o Pemeriksaan EKG
o IVFD ….. cc/jam (tergantung o IVFD ….. cc/jam (tergantung
derajat dehidrasi) derajat dehidrasi)
o Human insulin 0.3 - 0.4 o Human insulin 0.3 - 0.4
unit/kgBB : unit/kgBB :
50% subkutan 50% 50% intravena (syringe
intravena (syringe pump) pump)
o Antibiotika spectrum luas o Antibiotika teruskan
Medikamentosa o Koreksi kelainan elektrolit o Koreksi kelainan elektrolit
o Atasi gejala penyakit
o Koreksi asidosis metabolik penyerta
o Atasi gejala penyakit
penyerta
o Atasi hipoalbuminemia kalau
ada

Nutrisi o Pasang pipa nasogastrik o Pasang pipa nasogastrik

o Nutrisi enteral melalui pipa
nasogastrik dengan
pemberian 6 kali 150cc
Aktivitas o Tirah baring
o Edukasi lama rawat
o Nutrisi enteral melalui pipa
nasogastrik dengan
pemberian 6 kali 150cc
o Tirah baring
 o Nutrisi enteral melalui pipa o Edukasi lama rawat
Arahan nasogastrik
o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil
o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang
o Prod urin cukup o Prod urin cukup
o Hasil laborat tersedia o Kesadaran membaik
o Keluarga paham kondisi
Hasil Akhir pasien
o Kesadaran membaik
o Status kardiovaskular o Status kardiovaskular
terkendali terkendali
Varian

Dokter :
Perawat :
Tgl/jam :
Verifikasi Diagnosa
Diagnosa Utama :
Diagnosa Scunder :
Diagnosa Scunder
Diagnosa Scunder
Diagnosa Scunder :
Komplikasi :
Total Beaya : Rp.

NICAL PATHWAYS KOMA HIPERGLIKEMIA
Perkiraan Lama Rawat
Aktual Lama Rawat
Dokter yang bertanggungjawab
Hari-2
o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD
o Keseimbangan cairan
o Tanda Klinik Dehidrasi
o Glukosa darah terkendali
o Nutrisi tanpa pipa
nasogastrik
o IVFD teruskan
o Pemeriksaan lab
ulangan:GDS, Urine keton
elektrolit Natrium dan Kalium
o IVFD ….. cc/jam (tergantung o IVFD ….. cc/jam (tergantung o IVFD ….. cc/jam (tergantung
derajat dehidrasi)
o Human insulin subkutan
sebelum makan
(pagi, siang, sore) dan
sebelum tidur malam
o Antibiotika teruskan
o Makaanan lunak 3 x sehari
dengan selingan
diantara makan
o Tirah baring
Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.
JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
: Hari Alamat :
: ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
:……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :
Hari-3 Hari-4
o Anamnesis o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD
o Keseimbangan cairan o Keseimbangan cairan
o Tanda Klinik Dehidrasi o Tanda Klinik Dehidrasi
o Glukosa darah terkendali o Glukosa darah terkendali
o Nutrisi tanpa pipa o Nutrisi tanpa pipa
nasogastrik nasogastrik
o IVFD teruskan o IVFD teruskan
o Pemeriksaan lab o Pemeriksaan lab
ulangan:GDS, Urine keton ulangan:GDS, Urine keton
elektrolit Natrium dan Kalium elektrolit Natrium dan Kalium
derajat dehidrasi) derajat dehidrasi)
o Human insulin subkutan o Human insulin subkutan
sebelum makan sebelum makan
(pagi, siang, sore) dan (pagi, siang, sore) dan
sebelum tidur malam sebelum tidur malam
o Antibiotika teruskan o Antibiotika teruskan
o Makaanan lunak 3 x sehari o Makaanan lunak 3 x sehari
dengan selingan dengan selingan
diantara makan diantara makan
o Alih baring o Alih baring
 o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat

o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil

o Kateter lepas o Kateter lepas o Kateter lepas
o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup

o Kesadaran kompos mentis o Kesadaran kompos mentis o Kesadaran kompos mentis

o Status kardiovaskular o Status kardiovaskular o Status kardiovaskular

terkendali terkendali terkendali

a ICD-10 Tindakan Operasi :

1
2
3
Usia: Th / Bl / Hr.

: Cm, BB : Kg

Hari-5
o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD
o Keseimbangan cairan
o Tanda Klinik Dehidrasi
o Glukosa darah terkendali
o Nutrisi tanpa pipa
nasogastrik
o IVFD teruskan
o Pemeriksaan lab
ulangan:GDS, Urine keton
elektrolit Natrium dan Kalium

o IVFD ….. cc/jam (tergantung

derajat dehidrasi)
o Human insulin subkutan
sebelum makan
(pagi, siang, sore) dan
sebelum tidur malam
o Antibiotika teruskan

o Makaanan lunak 3 x sehari

dengan selingan

diantara makan

o Alih baring
o KU, Nadi, TD stabil
o Kateter lepas
o Prod urin cukup

o Kesadaran kompos mentis

o Status kardiovaskular
terkendali

ICD 9 CM
 CLINICAL PATHWAY PASIEN INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (ICH)DAN PENDARAHAN Nama :
SUBARAKHNOID (PSA) No CM : Usia: Th / Bl / Hr.
RSUD DR H SOEMARNO SOSROATMODJO
JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab:……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

Assessment Hari-8 Hari-9 Hari-10 Hari-11 Hari-12 Hari-13

 Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital
Monitoring tiap 8 jam tiap 8 jam tiap 8 jam  Pengukuran tanda vital tiap 8 jam tiap 8 jam tiap 8 jam
 Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis
tiap visite tiap visite tiap visite  Pemeriksaan neurologis tiap visite tiap visite tiap visite
GDS (untuk pasien DM GDS (untuk pasien DM
dengan insulin) dengan insulin)

 Konsul Bagian lain  Konsul Bagian lain  Konsul Bagian lain  Konsul Bagian lain  Konsul Bagian lain
yang terkait yang terkait yang terkait  Konsul Bagian lain yang terkait yang terkait yang terkait
€ ............. € ............. € ............. € ............. € ............. € .............
Tindakan
€ ............. € ............. € ............. € ............. € ............. € .............

€ ............. € ............. € ............. € ............. € ............. € .............

 Protokol BAK  Protokol BAK  Protokol BAK  Protokol BAK  Protokol BAK  Protokol BAK
 Protokol BAB  Protokol BAB  Protokol BAB  Protokol BAB  Protokol BAB  Protokol BAB
 Teruskan terapi  Teruskan terapi  Teruskan terapi  Teruskan terapi  Teruskan terapi  Teruskan terapi
Obat injeksi stop, ganti per
oral (sesuaikan dengan  Aff hecting (bila pasien
Medikamentosa kondisi) post operasi craniotomi)
  Evaluasi diet  Evaluasi diet  Evaluasi diet  Evaluasi diet  Evaluasi diet  Evaluasi diet
 Evaluasi menelan (bila  Evaluasi menelan (bila  Evaluasi menelan (bila  Evaluasi menelan (bila  Evaluasi menelan (bila
Nutrisi terpasang NGT) terpasang NGT) terpasang NGT)  Evaluasi menelan (bila terpasang NGT) terpasang NGT) terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet □ Tingkatkan jenis diet □ Tingkatkan jenis diet □ Tingkatkan jenis diet sesuai kondisi □ Tingkatkan jenis diet □ Tingkatkan jenis diet
sesuai kondisi pasien sesuai kondisi pasien sesuai kondisi pasien pasien sesuai kondisi pasien sesuai kondisi pasien

 Mulai fisioterapi aktif  Tingkatkan aktivitas  Tingkatkan aktivitas

 Fisioterapi aktif  Fisioterapi aktif  Fisioterapi aktif sesuai toleransi pasien sesuai toleransi pasien
(bila kondisi stabil)
(latihan berdiri / jalan) (latihan berdiri / jalan)
 Latihan ambulasi □ Tingkatkan aktivitas sesuai  Fisioterapi / okupasi  Fisioterapi / okupasi
 Evaluasi wicara  Evaluasi wicara
Aktivitas bertahap toleransi pasien terapi terapi
 Latihan menelan  Latihan menelan  Terapi wicara  Terapi wicara
□ Bowel & bladder training □ Bowel & bladder training  Latihan menelan  Latihan menelan
□ Bowel & bladder training □ Bowel & bladder training

□ Perlunya dilakukan
□ Perkembangan kondisi □ Perkembangan kondisi □ Perkembangan kondisi □ Perkembangan kondisi
□ Perkembangan kondisi pasien MSCT kepala ulang untuk
pasien pasien pasien pasien
Arahan evaluasi perdarahan
□ Perkembangan kondisi
pasien

o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil

o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien pasien o Keluarga paham kondisi pasien pasien pasien
o Terapi peroral (sesuai o Keluarga setuju dilakukan
Hasil Akhir dengan kondisi) o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol MSCT ulang

o Status neurologis o Jahitan telah lepas o Status neurologis o Kejang terkontrol

o Kejang terkontrol terpantau o Status neurologis terpantau terpantau
o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis
terpantau terpantau terpantau terpantau
Varian
 Dokter :
Perawat :
Tgl/jam :
Verifikasi Diagnosis ICD-10
Diagnosa Utama :
Diagnosis Sekunder:
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder:
Komplikasi :
Total Biaya : Rp.
 Hari-14 Hari-15
 Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital
tiap 8 jam tiap 8 jam
 Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis
tiap visite tiap visite
GDS (untuk pasien DM
dengan insulin)

€ MSCT Scan ulang € Laboratorium (evaluasi

(evaluasi perdarahan) pada saat kontrol)
 Protokol BAK  Aff infus, DC
 Aff NGT (sesuaikan
 Protokol BAB dengan kondisi)

€ Rencana pemulangan pasien

(diskusi multidispiliner)

 Teruskan terapi Obat pulang :

- Neuroprotektor

- Nimodipine (untuk PSA)

- Terapi faktor risiko

  Evaluasi menelan (bila  Nutrisi disesuaikan
terpasang NGT) kondisi

 Evaluasi diet

 Tingkatkan jenis diet

sesuai kondisi pasien

 Tingkatkan aktivitas  Tingkatkan aktivitas

sesuai toleransi pasien
(latihan berdiri / jalan)
 Fisioterapi / okupasi
terapi
 Terapi wicara
 Latihan menelan
□ Bowel & bladder training
sesuai toleransi pasien
(latihan berdiri / jalan)
 Fisioterapi / okupasi
terapi
 Terapi wicara
 Latihan menelan

□ Hasil MSCT kepala ulang  Pemberian obat pulang

 Edukasi agar latihan  Edukasi agar latihan

tetap dilanjutkan tetap dilanjutkan
 Modifikasi gaya hidup  Modifikasi gaya hidup
 Edukasi caregiver pasien
pulang (untuk diit di  Anjuran Kontrol
rumah)
o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil
o Keluarga paham hasil
MSCT ulang dan kondisi o Kondisi secara umum
pasien baik dan stabil

o Kejang terkontrol o Infus, DC lepas

o Caregiver telah paham

cara pemberian nutrisi o Keluarga paham kondisi
pasien dan pentingnya kontrol
o Status neurologis
terpantau
 Tindakan Operasi : ICD 9 CM
1
2
3
 CLINICAL PATHWAY PASIEN INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (ICH)DAN PENDARAHAN SUBARAKHNOID (PSA)
RSUD DR H SOEMARNO SOSROATMODJO

Perkiraan Lama Rawat : Hari

Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab:………………………..

Assessment UGD Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5

 Anamnesis
 Penilaian
GCS,pengukuran tanda
vital&saturasi
 Pemeriksaan fisik
(penilaian respirasi,
sirkulasi, kepala&leher,
thoraks, abdomen,
ekstremitas)
Monitoring
 Pemeriksaan neurologis
dan risiko edema serebri
 Skoring stroke
 Evaluasi menelan
(assesment disfagia)
 Rawat inap, masuk Unit
Stroke
 Evaluasi menelan
 Penilaian GCS dan
pengukuran tanda vital tiap
4 jam
 Pemeriksaan neurologis
tiap 4 jam
 Saturasi O2
 Nilai BAB dan BAK
 Anamnesis keluhan
tambahan
 Penilaian
GCS,pengukuran tanda
vital&saturasi tiap 4 jam
 Pemeriksaan neurologis
(kesadaran, motorik) tiap 4
jam
 Daya terima (toleransi)
nutrisi
 Keseimbangan cairan
 GDS (untuk pasien DM
dengan insulin)
 Pengukuran tanda vital
tiap 4 jam
 Pemeriksaan neurologis
tiap 4 jam
 Monitoring bila ada
komplikasi
 Daya terima (toleransi)
nutrisi
 Keseimbangan cairan
 Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital
tiap 4 jam tiap 8 jam
 Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis
tiap 4 jam tiap visite
 Monitoring bila ada
komplikasi/vasospasme
 GDS (untuk pasien DM
dengan insulin)

 Pasang IVFD Laboratorium faktor risiko:  Konsul Gizi

 Stabilisasi & perbaiki jalan Konsul Bagian lain yang Konsul Bagian lain yang Konsul Bagian lain yang Konsul Bagian lain yang
nafas (pipa orofaring atau  GD I/II terkait : terkait : terkait : terkait :
endotrakeal bila perlu)
 Pasang NGT, DC (atas
indikasi)  HbA1C € ............. € ............. € ............. € .............

 EKG  Asam urat € ............. € ............. € ............. € .............

 Lab : darah rutin, GDS,
ureum, creatinin, elektrolit,  Cholesterol total € ............. € ............. € ............. € .............
PPT/PTTK
 Tindakan  CKMB (atas indikasi)  HDL  Protokol BAB  Protokol BAB  Protokol BAB  Protokol BAB
 Analisis Gas Darah (atas
 LDL  Protokol BAK  Protokol BAK  Protokol BAK  Protokol BAK
indikasi)
 Protokol proteksi kulit
 Rontgen thoraks  Trigliserid bila hemiparesis /
hemiplegi
 MSCT/ MRI kepala
tanpa kontras / dengan  LFT
kontras
 MRA/angiografi bila
ada kecurigaan malformasi
vaskuler  Protein (pasien > 60 th)
 Konsul bagian terkait  Lab (poli)
 Elevasi kepala 30° Radiologi :
€ Ro thoraks dan MSCT Scan
 Cegah hipertermia (poli)
€ TCD (atas indikasi)
Konsul Bagian lain yang
terkait (atas indikasi) :
 Rehabilitasi Medik
€ Bedah saraf
 IPD
 Bag.Jantung

 Oksigenasi  Elevasi kepala 30o  Teruskan terapi  Teruskan terapi  Teruskan terapi  Teruskan terapi
 Terapi lain sesuai hasil  Terapi pencegahan dan
 Infus
 Elevasi kepala 30o laboratorium / klinis penanganan komplikasi
 Atasi gejala penyerta
 IVFD  Oksigenasi bila ada
 Craniotomi (sesuai hasil  Anti fibrinolitik stop
konsul Bedah Saraf) (sesuaikan dengan klinis)
 Transfusi faktor
 Mannitol (diberikan koagulasi/trombosit bila
 Mannitol dapat di stop
setelah 6 jam onset, bila ada defisiensi berat faktor
(sesuaikan klinis)
ada tanda peningkatan koagulasi/trombositopenia
Medikamentosa TIK) berat
  Anti fibrinolitik
 Neuroprotektor
 Nimodipine (bila PSA)
 Anti hipertensi (atas
indikasi)
 Profilaksis kejang (atas
indikasi)
 Profilaksis DVT
 Sliding scale insulin
(atas indikasi)

 Konsul Gizi apabila ada

 Dengan NGT sampai  Selesaikan evaluasi dislipidemi, DM,  Evaluasi diet  Evaluasi diet  Evaluasi diet
evaluasi menelan selesai menelan hipertensi, obesitas, atau
gangguan metabolik lain

□ Diit sesuai kondisi pasien  Evaluasi menelan (bila

Nutrisi terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet
sesuai kondisi pasien
 Nilai tingkat aktivitas  Alih baring tiap 2 jam  Alih baring tiap 2 jam  Alih baring tiap 2 jam  Alih baring tiap 2 jam  Alih baring tiap 2 jam
Aktivitas  Alih baring tiap 2 jam □ Fisioterapi pasif □ Fisioterapi pasif □ Fisioterapi pasif □ Fisioterapi pasif
 Menjelaskan mengenai  Jenis stroke dan  Faktor risiko stroke  Perkembangan kondisi □ Perkembangan kondisi □ Perkembangan kondisi
kemungkinan diagnosis defisitnya yang dijumpai pasien pasien pasien
 Menjelaskan mengenai
kemungkinan tindakan  Edukasi faktor risiko
intervensi, risiko dan  Tindakan operasi (bila penting
Arahan kemungkinan komplikasi diperlukan)
 Menjelaskan mengenai  Edukasi untuk rawat
rencana pengelolaan  Pemeriksaan penunjang bersama dengan disiplin
diagnostik lain
 Waspada aspirasi □ Perkiraan lama rawat
 Mobilisasi
o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil
o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol

Hasil Akhir o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Prod urin cukup o Peningkatan TIK teratasi o Peningkatan TIK teratasi
 o Hasil pemeriksaan o Hasil pemeriksaan o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
penunjang tersedia penunjang tersedia pasien pasien pasien pasien
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis
pasien pasien terpantau terpantau terpantau terpantau
o Komplikasi yang muncul
o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Peningkatan TIK teratasi o Peningkatan TIK teratasi teratasi
o Status neurologis
terpantau o Peningkatan TIK teratasi
o Status neurologis
terpantau
Varian

Dokter :
Perawat :
Tgl/jam :
Verifikasi Diagnosis ICD-10
Diagnosis Utama :
Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder :
Komplikasi :
Total Biaya : Rp.
Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :

Hari-6 Hari-7
 Pengukuran tanda vital  Pengukuran tanda vital
tiap 8 jam tiap 8 jam

 Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis

tiap visite tiap visite

GDS (untuk pasien DM

dengan insulin)

 X-Foto thoraks ulang

Konsul Bagian lain yang

terkait :

 Darah rutin ulang € .............

 Ureum, Creatinin ulang € .............

 Protein ulang € .............

  Elektrolit ulang  Protokol BAB
□ Evaluasi lab. lain (atas
 Protokol BAK
indikasi)

Konsul Bagian lain yang

terkait :

€ .............

€ .............
€ .............
 Protokol BAB

 Protokol BAK

 Teruskan terapi  Teruskan terapi

  Evaluasi diet  Evaluasi diet

 Evaluasi menelan (bila  Evaluasi menelan (bila

terpasang NGT) terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet □ Tingkatkan jenis diet
sesuai kondisi pasien sesuai kondisi pasien
 Alih baring tiap 2 jam  Alih baring tiap 2 jam
□ Fisioterapi pasif □ Fisioterapi pasif
□ Perkembangan kondisi □ Perkembangan kondisi
pasien pasien

o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil

o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol

o Peningkatan TIK teratasi o Peningkatan TIK teratasi

o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien
o Status neurologis o Status neurologis
terpantau terpantau

Tindakan Operasi : ICD 9 CM

1
2
3

UGD
 Anamnesis
 Pengukuran tanda vital dan
saturasi oksigen serta monitoring
 Pemeriksaan fisik (penilaian
respirasi, sirkulasi, kepala&leher,
thoraks, abdomen, ekstremitas)
 Pemeriksaan neurologis
 Penilaian NIHSS
 Evaluasi menelan (penilaian
disfagia)
 MSCT scan tanpa kontras
 X foto thorax
 Lab : darah lengkap, GDS,
ureum, creatinin, elektrolit, tes
fungsi ginjal, urin rutin
Studi diagnostik dan
monitoring  Lab : PT/INR, PTTK, test faal
hati, CKMB, Troponin T/I, tes
kehamilan, kadar alkohol dalam
darah, toksikologi (atas indikasi)
 EKG
 Analisa Gas Darah (atas indikiasi )
 CT perfusi (atas indikasi)
 CT angiografi (atas indikasi )
 MRI dan / atau MRA (atas
indikasi )
 Penilaian kandidat trombolisis
rTPA (IV / IA) dan / atau tindakan
trombektomi mekanik
CLINICAL PATHWAY PASIEN TIA (Transient Ischemic
UNIT STROKE RSUD DR H SOEMARNO
Bangsal Hari ke 1
 Rawat inap, masuk Unit Stroke
 Pengukuran tanda vital dan
saturasi O2 serta monitoringnya
 Pemeriksaan neurologis dan
monitoring defisit neurologis tiap 4
jam
 Evaluasi menelan
Laboratorium faktor risiko:
 GD I/II
 HbA1C (atas indikasi)
 Profil lipid
 Asam urat
 D Dimer (atas indikasi)
 TAT (atas indikasi)
 Lab lain (atas indikasi):
Pemeriksaan Penunjang lain:
□ MRI/MRA (atas indikasi)
□ CT Angiografi
□ DSA / Arteriografi invasif (atas
indikasi)
€ □ TCD (atas indikasi)
□ EEG ( atas indikasi)

 Stabilisasi & perbaiki jalan nafas
(pipa orofaring atau endotrakeal bila
perlu)
 Oksigenasi (jika saturasi O2
<95%)
 Pasang IV line
 pemberian cairan kristaloid /
koloid IV
 Pemasangan CVC ( atas indikasi )  Pasang NGT, DC (atas indikasi)
Terapi Non
Farmakologis
 Pasang monitor
 Elevasi kepala 30°
 Pasang NGT, DC (atas indikasi)
 Konsul bagian terkait (atas
indikasi)
 Antiplatelet
 rTPA (atas indikasi)
 antihipertensi (atas indikasi)
 vasopresor (atas indikasi)
 osmoterapi (atas indikasi)
Terapi farmakologis  sliding scale insulin (atas indikasi)
 anti piretik ( atas indikasi )
□ Antagonis H2
 Koreksi kelainan hemodinamik
yang ada
□ Echocardiografi (atas indikasi)
 pemberian cairan kristaloid /
koloid IV
 Pemasangan CVC ( atas indikasi )
 Pasang monitor
 Elevasi kepala 30°
□ Evaluasi BAK dan BAB
□ Konsul Bagian lain yang terkait
(atas indikasi) :
□ Rehabilitasi Medik
□ IPD
□ Bagian.Jantung
□ Bagian lain: …
 Antiplatelet
□ Antikoagulan (atas indikasi)
 Anti piretik ( atas indikasi )
Osmoterapi (atas indikasi)
 Anti piretik ( atas indikasi )
 Antikoagulan untuk profilaksis
DVT (atas indikasi)
 Sliding scale insulin (atas
indikasi)
 Atasi gejala penyerta bila ada
  Koreksi kelainan elektrolit bila
ada
 Terapi gejala penyerta bila ada
 Nutrisi enteral

□ Diit sesuai kondisi pasien

Gizi
 Nutrisi parenteral (atas indikasi)

 Nilai tingkat aktivitas  Alih baring tiap 2 jam

 Fisioterapi pasif dan aktif 2x
Aktivitas  Alih baring tiap 2 jam sehari

 Latihan ambulasi bertahap

 Menjelaskan mengenai diagnosis

 Jenis stroke dan defisitnya

□ Menjelaskan mengenai rencana  Pemeriksaan penunjang

pengelolaan diagnostik
Arahan □ Informed consent tindakan
trombolisis dan/atau trombektomi
mekanik (jika merupakan kandidat)  Waspada aspirasi

 Mobilisasi
o KU, tanda vital stabil o KU, tanda vital stabil
o NGT, kateter terpasang (atas o NGT, kateter terpasang (atas
indikasi) indikasi)

o Produksi urin cukup o Produksi urin cukup

Hasil Akhir
o Hasil pemeriksaan penunjang o Hasil pemeriksaan penunjang
tersedia tersedia

o Keluarga paham kondisi pasien o Keluarga paham kondisi pasien

o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya

CLINICAL PATHWAY PASIEN TIA (Transient Ischemic

UNIT STROKE RSUP DR.KARIADI

Bangsal Hari ke 7 Bangsal Hari ke 8

 Anamnesis keluhan  Anamnesis keluhan
 Pengukuran tanda vital dan  Pengukuran tanda vital dan
saturasi O2 serta monitoring saturasi O2 serta monitoring

 Pemeriksaan neurologis dan  Pemeriksaan neurologis dan

monitoring defisit neurologis monitoring defisit neurologis

Studi Diagnostik □ Daya terima (toleransi) nutrisi □ Daya terima (toleransi) nutrisi
dan Monitoring
□ Keseimbangan cairan □ Keseimbangan cairan
□ GDS (untuk pasien DM dengan □ GDS (untuk pasien DM dengan
insulin) insulin)

Pemeriksaan penunjang (atas indikasi): Pemeriksaan penunjang (atas indikasi):

 pemberian cairan kristaloid / koloid  pemberian cairan kristaloid / koloid

IV IV
 Pemasangan CVC ( atas indikasi )  Pemasangan CVC ( atas indikasi )

 Pasang monitor  Pasang monitor

Terapi Non
Farmakologis  Elevasi kepala 30°
Evaluasi BAK dan BAB
□ Konsul Bagian lain yang terkait
(atas indikasi) : ....
 Elevasi kepala 30°
Evaluasi BAK dan BAB
□ Konsul Bagian lain yang terkait
(atas indikasi) : ....

 Terapi dilanjutkan Obat injeksi stop, ganti per oral

□ Terapi lain sesuai indikasi - Antiplatelet
- Statin dan/atau agent penurun
lipid lain

Terapi Farmakologis
Terapi Farmakologis - OAD

- Anti Hipertensi
- Obat Penyakit jantung

 Evaluasi diet  Evaluasi diet

 Evaluasi menelan (bila terpasang  Evaluasi menelan (bila terpasang

Gizi NGT) NGT)
□ Tingkatkan jenis diet sesuai kondisi □ Tingkatkan jenis diet sesuai kondisi
pasien pasien

 Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi  Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

pasien (latihan berdiri / jalan) pasien (latihan berdiri / jalan)
 Fisioterapi / okupasi terapi  Fisioterapi / okupasi terapi
Aktivitas

 Terapi wicara dan/atau menelan  Terapi wicara dan/atau menelan

Perkembangan kondisi pasien Perkembangan kondisi pasien

Arahan

o KU, tanda vital stabil o KU, tanda vital stabil

o Keluarga paham kondisi pasien o Keluarga paham kondisi pasien

Hasil Akhir
o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
WAY PASIEN TIA (Transient Ischemic Attack) DAN STROKE ISKEMIK
T STROKE RSUD DR H SOEMARNO SOSROATMODJO

Perkiraan Lama Rawat : …. Hari

Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab :………………………..

Bangsal Hari ke 2 Bangsal Hari ke 3 Bangsal Hari ke 4

 Anamnesis keluhan  Anamnesis keluhan  Anamnesis keluhan
 Pengukuran tanda vital dan  Pengukuran tanda vital dan saturasi O2  Pengukuran tanda vital dan
saturasi O2 serta monitoring serta monitoring saturasi O2 serta monitoring

 Pemeriksaan neurologis dan  Pemeriksaan neurologis dan monitoring  Pemeriksaan neurologis dan
monitoring defisit neurologis defisit neurologis monitoring defisit neurologis

 Daya terima (toleransi) nutrisi  Daya terima (toleransi) nutrisi □ Daya terima (toleransi) nutrisi

 Keseimbangan cairan  Keseimbangan cairan □ Keseimbangan cairan

 GDS (untuk pasien DM □ GDS (untuk pasien DM dengan
□ GDS (untuk pasien DM dengan insulin)
dengan insulin) insulin)

Pemeriksaan penunjang (atas

Pemeriksaan penunjang (atas indikasi): Pemeriksaan penunjang (atas
indikasi): indikasi):
□ Darah:

□ Urin

□ Radiologi

□ Lainnya:...
 pemberian cairan kristaloid /  pemberian cairan kristaloid /
koloid IV  pemberian cairan kristaloid / koloid IV koloid IV

 Pemasangan CVC ( atas indikasi )  Pemasangan CVC ( atas indikasi )  Pemasangan CVC ( atas indikasi )
 Pasang monitor  Pasang monitor  Pasang monitor

 Elevasi kepala 30°  Elevasi kepala 30°  Elevasi kepala 30°

 Pasang NGT, DC (atas indikasi) □ Evaluasi BAK dan BAB □ Evaluasi BAK dan BAB

□ Konsul Bagian lain yang terkait

□ Evaluasi BAK dan BAB Aff NGT, DC (sesuai kondisi) (atas indikasi) : ....
□ Konsul Bagian lain yang □ Konsul Bagian lain yang terkait (atas
terkait (atas indikasi) : .... indikasi) : ....

□ Terapi dilanjutkan □ Terapi dilanjutkan  Terapi dilanjutkan

 Statin atau obat penurun lipid □ Terapi lain sesuai indikasi
lain (bila ada indikasi) □ Terapi lain sesuai indikasi
 Insulin (atas indikasi)
 Terapi lain sesuai hasil
laboratorium / pemeriksaan
penunjang lain

 Bila TIA atau pasien tanpa komplikasi

berat :
boleh pulang dengan follow up lanjutan
(kontrol)
bila pulang infus aff, terapi iv diganti
peroral
 Konsul Gizi apabila ada
dislipidemi, DM, hipertensi,  Evaluasi diet, bila memungkinkan nutrisi
 Evaluasi diet
obesitas, atau gangguan metabolik tanpa NGT
lain
 Evaluasi menelan (bila
terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet sesuai
kondisi pasien

 Latihan duduk minimal 2 x

sehari
 Latihan duduk 2 x sehari  Latihan duduk 2 x sehari
 Tingkatkan aktivitas sesuai
toleransi pasien  Evaluasi Fisioterapi / okupasi terapi  Fisioterapi / okupasi terapi

 Evaluasi wicara dan menelan  Terapi wicara/menelan

□ Bowel & bladder training (atas indikasi)
□ Bowel & bladder training
 Faktor risiko stroke yang
dijumpai Perkembangan kondisi pasien Perkembangan kondisi pasien
 Edukasi untuk rawat bersama
dengan disiplin lain (atas
indikasi)

□ Perkiraan lama rawat

□ Edukasi untuk menghindari
dan/atau mengendalikan faktor
risiko
o KU, tanda vital stabil o KU, tanda vital stabil o KU, tanda vital stabil

o Produksi urin cukup o Keluarga paham kondisi pasien o Keluarga paham kondisi pasien

o Status neurologis terpantau o Status neurologis terpantau

o Keluarga paham kondisi pasien
o NGT dan DC lepas (sesuai
o Status neurologis terpantau
kondisi)

Diagnosis
:
:

WAY PASIEN TIA (Transient Ischemic Attack) DAN STROKE ISKEMIK
UNIT STROKE RSUP DR.KARIADI SEMARANG
Bangsal Hari ke 9
 Anamnesis keluhan
 Pengukuran tanda vital dan
saturasi O2 serta monitoring
 Pemeriksaan neurologis dan
monitoring defisit neurologis
□ Daya terima (toleransi) nutrisi
□ Keseimbangan cairan
□ GDS (untuk pasien DM dengan
insulin)
Pemeriksaan penunjang (atas
indikasi):
 pemberian cairan kristaloid /
koloid IV  pemberian cairan kristaloid / koloid IV
 Pemasangan CVC ( atas indikasi )  Pemasangan CVC ( atas indikasi )
 Pasang monitor
 Elevasi kepala 30°
Evaluasi BAK dan BAB
□ Konsul Bagian lain yang
terkait (atas indikasi) : ....
 Terapi dilanjutkan
□ Terapi lain sesuai indikasi
:
:
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari
Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab :………………………..
Bangsal Hari ke 10 Bangsal Hari ke 11
 Anamnesis keluhan  Anamnesis keluhan
 Pengukuran tanda vital dan saturasi O2  Pengukuran tanda vital dan
serta monitoring saturasi O2 serta monitoring
 Pemeriksaan neurologis dan monitoring  Pemeriksaan neurologis dan
defisit neurologis monitoring defisit neurologis
□ Daya terima (toleransi) nutrisi □ Daya terima (toleransi) nutrisi
□ Keseimbangan cairan □ Keseimbangan cairan
□ GDS (untuk pasien DM dengan
□ GDS (untuk pasien DM dengan insulin) insulin)
Pemeriksaan penunjang (atas
Pemeriksaan penunjang (atas indikasi): indikasi):
 pemberian cairan kristaloid /
koloid IV
 Pemasangan CVC ( atas indikasi )
 Pasang monitor  Pasang monitor
 Elevasi kepala 30°  Elevasi kepala 30°
Evaluasi BAK dan BAB Evaluasi BAK dan BAB
□ Konsul Bagian lain yang terkait (atas □ Konsul Bagian lain yang terkait
indikasi) : .... (atas indikasi) : ....
€ Rencana pemulangan pasien
(diskusi multidispiliner)
 Terapi dilanjutkan  Terapi dilanjutkan
□ Terapi lain sesuai indikasi □ Terapi lain sesuai indikasi

 Evaluasi diet
 Evaluasi menelan (bila
terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet sesuai
kondisi pasien
 Tingkatkan aktivitas sesuai
toleransi pasien (latihan berdiri /
jalan)
 Fisioterapi / okupasi terapi
 Terapi wicara dan/atau
menelan
Perkembangan kondisi pasien
o KU, tanda vital stabil
o Keluarga paham kondisi pasien o Keluarga paham kondisi pasien
o Status neurologis terpantau
 Evaluasi diet
 Evaluasi menelan (bila terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet sesuai kondisi pasien
 Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi pasien toleransi pasien (latihan berdiri /
(latihan berdiri / jalan)
 Fisioterapi / okupasi terapi
 Terapi wicara dan/atau menelan
 Edukasi agar latihan tetap dilanjutkan
 Modifikasi gaya hidup
o KU, tanda vital stabil
o Status neurologis terpantau
 Evaluasi menelan (bila
terpasang NGT)
 Evaluasi diet
 Tingkatkan jenis diet sesuai
kondisi pasien
 Tingkatkan aktivitas sesuai
jalan)
 Fisioterapi / okupasi terapi
 Terapi wicara dan/atau
menelan
 Pemberian obat pulang
 Edukasi agar latihan tetap
dilanjutkan
 Modifikasi gaya hidup
 Anjuran Kontrol
 Edukasi caregiver pasien
pulang (untuk diit di rumah)
o KU, tanda vital stabil
o Keluarga paham kondisi pasien
o Status neurologis terpantau
o Caregiver telah paham cara
pemberian nutrisi
Diagnosis
:
:
:
:
Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :

Bangsal Hari ke 5 Bangsal Hari ke 6

 Anamnesis keluhan  Anamnesis keluhan
 Pengukuran tanda vital dan  Pengukuran tanda vital
saturasi O2 serta monitoring dan saturasi O2 serta
monitoring

 Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan neurologis

dan monitoring defisit dan monitoring defisit
neurologis neurologis
□ Daya terima (toleransi) □ Daya terima (toleransi)
nutrisi nutrisi

□ Keseimbangan cairan □ Keseimbangan cairan

□ GDS (untuk pasien DM dengan □ GDS (untuk pasien DM
insulin) dengan insulin)

Pemeriksaan penunjang (atas Pemeriksaan penunjang (atas

indikasi): indikasi):
 pemberian cairan kristaloid /  pemberian cairan
koloid IV kristaloid / koloid IV
 Pemasangan CVC ( atas
 Pemasangan CVC ( atas indikasiindikasi
) )
 Pasang monitor  Pasang monitor

 Elevasi kepala 30°  Elevasi kepala 30°

Evaluasi BAK dan BAB

□ Evaluasi BAK dan BAB

□ Konsul Bagian lain yang

□ Konsul Bagian lain yang terkait (atas indikasi) : ....
terkait (atas indikasi) : ....

□ Terapi dilanjutkan  Terapi dilanjutkan

□ Terapi lain sesuai indikasi □ Terapi lain sesuai indikasi

  Evaluasi diet  Evaluasi diet

 Evaluasi menelan (bila  Evaluasi menelan (bila

terpasang NGT) terpasang NGT)
□ Tingkatkan jenis diet sesuai □ Tingkatkan jenis diet
kondisi pasien sesuai kondisi pasien
 Tingkatkan aktivitas sesuai  Tingkatkan aktivitas sesuai
toleransi pasien (latihan toleransi pasien (latihan
berdiri / jalan) berdiri / jalan)
 Fisioterapi / okupasi
 Fisioterapi / okupasi terapi terapi
 Terapi wicara dan/atau  Terapi wicara dan/atau
menelan menelan

Perkembangan kondisi pasien Perkembangan kondisi pasien

o KU, tanda vital stabil o KU, tanda vital stabil

o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien
o Status neurologis
o Status neurologis terpantau terpantau

Diagnosis ICD- 10
 Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :

Bangsal Hari ke 12
 Anamnesis keluhan
 Pengukuran tanda vital dan
saturasi O2 serta monitoring

 Pemeriksaan neurologis
dan monitoring defisit
neurologis
□ Daya terima (toleransi)
nutrisi
□ Keseimbangan cairan
□ GDS (untuk pasien DM dengan
insulin)

Pemeriksaan penunjang (atas

indikasi):

€ Laboratorium (evaluasi pada

saat kontrol)
( atas indikasi )
 Aff infus, DC bila masih
terpasang

Obat pulang :
- Antiplatelet
- Statin dan/atau agent
penurun lipid lain
 - Terapi untuk penyakit
komorbid lain

 Evaluasi menelan (bila

terpasang NGT)
 Aff NGT jika kondisi
memungkinkan
 Edukasi diet selama
perawatan di rumah

 Tingkatkan aktivitas sesuai

toleransi pasien (latihan berdiri /
jalan)
 Fisioterapi / okupasi terapi
 Terapi wicara dan/atau
menelan

 Pemberian obat pulang

 Edukasi agar latihan tetap
dilanjutkan
 Modifikasi gaya hidup
 Anjuran Kontrol

o KU, tanda vital stabil

o Keluarga paham kondisi
pasien
o Kondisi secara umum baik
dan stabil

o Aff infus dan DC

Diagnosis ICD- 10
 CLINICAL PATHWAYS CA CERVIX UTERI
EARLY STAGE

Assessment 1 2

o PRE Operasi KU &

Pemantauan o PRE Operasi KU &
Pemantauan Post Ops
Tensi, Nadi, Suhu, Tensi, Nadi, Suhu, oRawat di ruang
RR RR Intensif
oAwasi Airway,
Breathing, Circulation
Monitoring
oPemantauan KU &
Tensi, Nadi, Suhu, RR
○Pantau peristaltik usus,
produksi urin dan balance
cairan

oCek kelengkapan
hasil lab: Hb, Leu,
Trom, Na, Cl, K, Ur,
Cr, SGOT, SGPT, o Evaluasi lab (Hb,
GDS, Urine Rutin, Leu, Trom ) cito post
HbSAg, TPHA, o Puasa 6 jam operasi, tranfusi darah
VDRL. preoperasi (bila perlu)

oCek kelengkapan
penunjang: X foto
Tindakan thorax, Usg
Ginekologi, USG
abdomen, Papsmear, o Persiapan usus o Pantau luka
EKG. dan lavement operasi
o Cukur rambut
pubis (30 menit o Pantau tanda akut
o Konsuldarah,
oSedia dr Anestesi preop) abdomen
tranfusi darah (bila
perlu) o Pasang infus dan DC o Pantau diuresis
○ Hubungi dokter ○ Pantau komplikasi
Onkologi Ginekologi lainnya (bila ada)

oAsam tranexamat 3 x 500

○ mg
Cefotaxime 2 gr (OK) o Cefotaxime 2 x1 gr iv
○ Roborantia o Ketorolac 3x30mg iv
Medikamentosa o VitBC & VIT C parenteral
○Asam Tranexamat 3 x 500m
 Puasa sampai peristaltik
usus baik(bila baik berikan
Nutrisi mulai diet cair dan
Diet Cair Puasa meningkat secara bertahap)

Tirah baring , mobilisasi

pasif di tempat tidur ( Miring)
Aktivitas

Informed consent dan

minta persetujuan tindakan
operasi o Edukasi lama rawat

Arahan

o Aktivitas post operasi (mobilisasi bertaha

○ Cara rawat pasien

o Ku dan TV stabil o KU & TV stabil

o Tidak ada tanda
o Lab terpantau baik komplikasi
o Premedikasi
dilakukan o Infus – DC terpasang o Produksi urine baik
o Semua
o Ijin tindakan persyaratan operasi o Balance cairan
ditandatangani terpenuhi seimbang
○ Pasien dan keluarga
Hasil Akhir paham prosedur dan risiko o Pasien siap untuk o Hasil lab darah
operasi dioperasii tersedia

o Cairan parenteral diberikan

o Diet sesuai
○ Keluarga paham cara
rawat ruang intensif

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
A CERVIX UTERI Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab :……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

3 4 5 6
Post Ops Hari 1 Post Ops Hari 2 Post Ops Hari 3 Post Ops Hari 4
oRawat di ruang o Rawat di bangsal
Intensif (bila KU baik) o Rawat di bangsal
oPemantauan KU & o Rawat di bangsal
oPemantauan KU &
oAwasi Airway, Tensi, Nadi, Suhu, Tensi, Nadi, Suhu,
Breathing, Circulation o Awasi ABC RR RR
oPemantauan KU &
Tensi, Nadi, Suhu, RR ○ Pantau KU&TV
○Pantau peristaltik usus,
produksi urin dan balance
cairan

o Pantau luka
operasi ○ Lepas infus dan DC ○ Ganti balut ○ Ganti balut

o Pantau tanda akut

abdomen

o Pantau diuresis
○ Pantau komplikasi
lainnya (bila ada)

o Cefotaxime 2 x1 gr iv o Antibiotika oral o Antibiotika oral o Antibiotika oral

o Ketorolac 3x30mg iv o Asam Tranexamat oral o Roborantia o Roborantia
o VitBC & VIT C parenteral o Roborantia
○Asam Tranexamat 3 x 500m ○ Analgetika oral
Puasa sampai peristaltik
usus baik(bila baik berikan
mulai diet cair dan
meningkat secara bertahap) Diet cair/diet lunak Diet lunak/biasa Diet lunak/biasa

Tirah baring , mobilisasi o Mobilisasi aktif o Mobilisasi aktif

bertahap Mobilisasi aktif bertahap bertahap bertahap
○ Rawat higiene ○ Rawat higiene

Edukasi untuk mobilisasi Edukasi untuk mobilisasi Edukasi untuk mobilisasi

o Edukasi lama rawat aktif bertahap aktif bertahap aktif bertahap
o Aktivitas post
operasi (mobilisasi
bertahap sedini
mungkin)
○ Cara rawat pasien

o KU & TV stabil o KU & TV stabil o KU& TV stabil o KU& TV stabil

o Tidak ada tanda o Produksi urine o Balutan telah o Balutan telah
komplikasi baik diganti diganti
o Infus dan DC o Diet lunak/biasa o Diet lunak/biasa
o Produksi urine baik lepas diberikan diberikan

o Balance cairan ○ Mobilisasi aktif ○ Mobilisasi aktif

seimbang o Diet cair/lunak bertahap dilakukan bertahap dilakukan

o Cairan parenteral o Mobilisasi aktif

diberikan bertahap
○ Pasien paham ttg
mobilisasi dan cara
o Diet sesuai perawatan
○ Keluarga paham cara
rawat ruang intensif

Diagnosa
:
:
:
:
 7 8
Post Ops Hari 5 Post Ops Hari 6 Check- List Pemulangan

o Rawat di bangsal
oPemantauan KU & o Rawat di bangsal
oPemantauan KU &
Tensi, Nadi, Suhu, Tensi, Nadi, Suhu, Keluarga Telah
RR RR Diberikan :

1 Rangkuman Pemulangan

1 Daftar Obat Jalan

1 Perawatan Luka di Rumah

o Ganti balut o Ganti balut 1 Detil Mengenai Kontrol ( Rawat Jalan )

○ Aff jahitan separo ○ Aff jahitan separo Selanjutnnya

Keluarga menyatakan
bahwa mereka telah
memahami mengenai :
o Antibiotika oral o Roborantia
o Roborantia
 1 Pengaturan Kontrol
Diet biasa Diet biasa ((rawat Jalan) Selanjutnya
1 Hal Mengenai Obat yag
dibawa pulang

o Mobilisasi aktif o Mobilisasi aktif

bertahap bertahap ( Jenis Obat, dosis & cara minum )
○ Rawat higiene ○ Rawat higiene 1 Perawatan di rumah
1 Catatan klinis /
○ Rawat luka perawatan diberikan pada

Edukasi untuk mobilisasi Edukasi untuk follow up di

aktif bertahap poli 224 keluarga bila diperlukan

o KU& TV stabil o KU& TV stabil

o Balutan telah o Balutan telah
diganti diganti
o Diet lunak/biasa o Diet lunak/biasa
diberikan diberikan

○ Mobilisasi aktif ○ Mobilisasi aktif

bertahap dilakukan bertahap dilakukan

Diagnosa ICD- 10 Tindakan Operasi ICD 9 CM

1
2
3
 CLINICAL PATHWAYS CA CERVIX UTERI
ADVANCED STAGE

Assessment 8 9 10
Pre kemoradiasi Kemoradiasi Kemoradiasi
Pemantauan KU & Tensi, Pemantauan KU & Tensi, Pemantauan KU & Tensi,
Nadi, Suhu, RR, PPV Nadi, Suhu, RR, PPV Nadi, Suhu, RR, PPV
Monitoring

o Persiapan ER 6
dan kemoterapi o Periksa KU & o Periksa KU &
concomitan 2 Tensi, Nadi, Suhu, RR Tensi, Nadi, Suhu, RR

o Pasang infus dan DC o Pantau diuresis o Pantau diuresis

o Pantau efek o Pantau efek

o Loading cairan samping dan samping dan
Tindakan sesuai protokol komplikasi (bila ada) komplikasi (bila ada)
o Pasien
diberangkatkan
menuju ruang ○Dilakukan pemberian ○Dilakukan pemberian
kemoterapi ER 7 ER 8
○ Dilakukan pemberian
ER 6 kemoterapi
concomitan 2

oAsam tranexamat 3 oAsam tranexamat 3 x oAsam tranexamat 3 x

Medikamentosa x 500 mg 500 mg 500 mg
○ Roborantia ○ Roborantia ○ Roborantia

Diet biasa/diet uremia Diet biasa/diet uremia Diet biasa/diet uremia

Nutrisi

Aktivitas Biasa Biasa Biasa

Arahan

o KU dan TV stabil o KU dan TV stabil o KU & TV stabil

o Infus – DC terpasang o Infus – DC terpasang o Infus – DC terpasang

Hasil Akhir
 o Semua
persyaratan o Semua o Semua
Hasil Akhir kemoradiasi persyaratan persyaratan
terpenuhi kemoradiasi terpenuhi kemoradiasi terpenuhi
○ Pasien
mendapatkan ER 6 dan ○ Pasien mendapat ER ○ Pasien mendapat ER
kemoterapi concomitan 2 7 8

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
CA CERVIX UTERI Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab :……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

11 12 13
Kemoradiasi
Pemantauan KU & Tensi, Pemantauan KU & Tensi, Nadi, Pemantauan KU & Tensi,
Nadi, Suhu, RR, PPV Suhu, RR, PPV Nadi, Suhu, RR, PPV

o Periksa KU & o Periksa KU & Tensi, o Periksa KU & Tensi,

Tensi, Nadi, Suhu, RR Nadi, Suhu, RR Nadi, Suhu, RR

o Pantau diuresis o Pantau diuresis o Pantau diuresis

o Pantau efek o Pantau efek samping o Pantau efek

samping dan dan komplikasi (bila samping dan komplikasi
komplikasi (bila ada) ada) (bila ada)

○Dilakukan pemberian ○Dilakukan pemberian ER ○Dilakukan pemberian ER

ER 9 10 11

oAsam tranexamat 3 x oAsam tranexamat 3 x oAsam tranexamat 3 x

500 mg 500 mg 500 mg
○ Roborantia ○ Roborantia ○ Roborantia

Diet biasa/diet uremia Diet biasa/diet uremia Diet biasa/diet uremia

Biasa Biasa Biasa

o KU & TV stabil o KU & TV stabil o KU & TV stabil

o Infus – DC terpasang o Infus – DC terpasang o Infus – DC terpasang

 o Semua
persyaratan o Semua persyaratan o Semua persyaratan
kemoradiasi terpenuhi kemoradiasi terpenuhi kemoradiasi terpenuhi

○ Pasien mendapat ER ○ Pasien mendapat ER ○ Pasien mendapat ER

9 10 11
Usia: Th / Bl / Hr.

TB : Cm, BB : Kg

Jam :
Jam :

14
Kemoradiasi
Pemantauan KU & Tensi,
Nadi, Suhu, RR, PPV

o Periksa KU &
Tensi, Nadi, Suhu, RR
o Evaluasi respon
klinis
o Periksa lab : Hb,
leko,
trombo,ur,cr,SGOT,SG
PT

o Pantau diuresis
o Pantau efek
samping dan
komplikasi (bila ada)
○ Jeda pemberian ER

oAsam tranexamat 3 x
500 mg
○ Roborantia

Diet biasa/diet uremia

Biasa

o KU & TV stabil
o Respon klinis
terpantau baik
 o Produksi urin baik

○Tidak ada tanda

komplikasi
 Assessment UGD Hari ke 1 Hari ke 2
o Anamnesis o Anamnesis
o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD
Monitoring o Kesadaran o Kesadaran o Kesadaran
o Kejang o Kejang o Kejang
o Defisit neurologis o Defisit neurologis o Defisit neurologis
o Pasang IVFD o Lepas NGT
o Pasang NGT o Lepas DC
o Pasang DC
o Funduskopi
o Permeriksaan lab:
Hemanalyzer packet, GDS,
Tindakan elektrolit, Ca

o Lumbal Punksi (ruangan)

o Pemeriksaan LCS
o Kultur darah
o Kultur LCS

o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam

o Inj. Diazepam 0,3-0,5 o Inj. Diazepam 0,3-0,5 o Inj. Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/kali atau mg/kgbb/kali (bila kejang) mg/kgbb/kali (bila kejang)
Inj. Fenobarbital 20 o Inj. Fenobarbital 5 o Inj. Fenobarbital 5
mg/kgbb/kali atau mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau
Inj. Fenitoin 10-20 Inj. Fenitoin 10-20 Inj. Fenitoin 10-20
mg/kgbb/kali (bila kejang) mg/kgbb/kali (rumatan) mg/kgbb/kali (rumatan)
Medikamentosa

o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15

mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali
o Inj Cefotaksim 200 o Inj Cefotaksim 200
mg/kgbb/hari mg/kgbb/hari
o Inj. Dexamethason 0,5 o Inj. Dexamethason 0,5
mg/kg/hr (3 hari) mg/kg/hr (3 hari)

Nutrisi
o Diet cair / sesuai kondisi o Makanan padat sesuai usia
o Tirah baring o Tirah baring o Alih baring
Aktivitas
Konsul Rehab Medik
o Edukasi lama rawat o Edukasi lama rawat
Arahan
o Diet lewat NGT
o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil

Hasil Akhir
 o NGT,kateter terpasang o NGT,kateter terpasang
o Prod urin cukup o Prod urin cukup
o Hasil laborat tersedia o Hasil laborat tersedia
Hasil Akhir
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien pasien
o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol
o Status neurologis o Status neurologis
o Status neurologis terpantau terpantau terpantau

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
CLINICAL PATHWAYS MENINGITIS BACTERIAL Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Perkiraan Lama Rawat : …. Hari Alamat :
Aktual Lama Rawat : ………………….. Masuk RS Tgl : Jam :
Dokter yang bertanggungjawab :……………………….. Keluar RS Tgl : Jam :

Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6

o Nadi, RR, Suhu, TD o Nadi, RR, Suhu, TD o Pantau TD,Nadi,RR,Suhu o Nadi, RR, Suhu, TD
o Kesadaran o Kesadaran o Pantau kesadaran o Kesadaran
o Kejang o Kejang o Pantau kejang o Kejang
o Defisit neurologis o Defisit neurologis o Defisit neurologis
o Ganti infus set

o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam o IVFD ….. cc/jam
o Inj. Diazepam 0,3-0,5 o Inj. Diazepam 0,3-0,5 o Inj. Diazepam 0,3-0,5 o Inj. Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/kali (bila kejang) mg/kgbb/kali (bila kejang) mg/kgbb/kali (bila kejang) mg/kgbb/kali (bila kejang)
o Inj. Fenobarbital 5 o Inj. Fenobarbital 5 o Inj. Fenobarbital 5 o Inj. Fenobarbital 5
mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau mg/kgbb/hari atau
Inj. Fenitoin 10-20 Inj. Fenitoin 10-20 Inj. Fenitoin 10-20 Inj. Fenitoin 10-20
mg/kgbb/kali (rumatan) mg/kgbb/kali (rumatan) mg/kgbb/kali (rumatan) mg/kgbb/kali (rumatan)

o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15 o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali mg/kgbb/kali
o Inj Cefotaksim 200 o Inj Cefotaksim 200 o Inj Cefotaksim 200 o Inj Antibiotika sesuai
mg/kgbb/hari mg/kgbb/hari mg/kgbb/hari kultur
o Inj. Dexamethason 0,5
mg/kg/hr (3 hari) bila resisten thd Cefotaksim)

o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia
o Alih baring o Alih baring o Duduk o Duduk
Konsul Rehab Medik Konsul Rehab Medik o Rehabilitasi medik o Rehabilitasi medik

o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil o KU, Nadi, TD stabil
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien pasien pasien
o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol
o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis
terpantau terpantau terpantau terpantau
 Hari ke 7
o Nadi, RR, Suhu, TD
o Kesadaran
o Kejang
o Defisit neurologis
o Ganti infus set
o IVFD ….. cc/jam
o Inj. Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/kali (bila kejang)
o Inj. Fenobarbital 5
mg/kgbb/hari atau
Inj. Fenitoin 10-20
mg/kgbb/kali (rumatan)
o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali (bila perlu)
o Antibiotika sesuai kultur
o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia o Makanan padat sesuai usia
o Duduk
o Rehabilitasi medik
o KU, Nadi, TD stabil
Hari ke 8
o Nadi, RR, Suhu, TD
o Kesadaran
o Kejang
o Defisit neurologis
o IVFD ….. cc/jam
o Inj. Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/kali (bila kejang)
o Inj. Fenobarbital 5
mg/kgbb/hari atau
Inj. Fenitoin 10-20
mg/kgbb/kali (rumatan)
o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali (bila perlu)
o Antibiotika sesuai kultur
o Duduk
o Rehabilitasi medik
o KU, Nadi, TD stabil
Hari ke 9
o Nadi, RR, Suhu, TD
o Kesadaran
o Kejang
o Defisit neurologis
o IVFD ….. cc/jam
o Inj. Diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/kali (bila kejang)
o Inj. Fenobarbital 5
mg/kgbb/hari atau
Inj. Fenitoin 10-20
mg/kgbb/kali (rumatan)
o Parasetamol 3-6 x 10-15
mg/kgbb/kali (bila perlu)
o Antibiotika sesuai kultur
o Duduk
o Rehabilitasi medik
o KU, Nadi, TD stabil
o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi o Keluarga paham kondisi
pasien pasien pasien
o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol o Kejang terkontrol
o Status neurologis o Status neurologis o Status neurologis
terpantau terpantau terpantau

Diagnosa ICD- 10
:
:
:
:
 CLINICAL PATHWAYS PATAH TULANG FEMUR 1/3
SIMPLE TERTUTUP NON KOMPLIKA

Assessment POLIKLINIK PRE Operasi

o Anamnesa & pemeriksaan fisik o Puasa
o Foto thorax, femur yang
cidera oCukur rambut pada extremitas

o Periksa darah ( DL + HbSAg o Konsul anestesi

Monitoring
o Periksa tambahan >35th : o Konsul Rehab Medik untuk
EKG, gula darah crutch & exercise pasca operasi

o Konsul bagian lain (bila perlu) o Visite

o Hub. DPJP Orthopaed

o Keluhan (nyeri) o Klinis (nyeri)

o Tanda-tanda sindroma
kompartment o Tanda Vital
Tindakan

o Cidera neurovaskuler

Inj. Cefazolin 1gr (60 menit pre

o Inj. Analgetik Ketorolac operasi) IV
Medikamentosa o Pasang infuse RL
o Pasang bidai

Puasa 6 jam pre operasi

Nutrisi

o Bed rest o Bed rest

o Posisi ½ duduk
o Posisi ½ duduk
o Isometric exercise pada o Isometric exercise pada
Aktivitas extremitas yang cidera
extremitas yang cidera
o Exercise pada extremitas yang o Exercise pada extremitas
lain yang lain

o Informed concern untuk Minta persetujuan tindakan ORIF

tindakan operasi (ORIF)
Arahan o Edukasi pasien & keluarga
tentang cidera
 o Nyeri berkurang o Nyeri berkurang

o Latihan fisik untuk menghindari

o Penderita nyaman komplikasi atrofi & kekakuan sendi
o Keluarga & penderita paham
o Hasil Lab (+) untuk tindakan selanjutnya

Hasil Akhir
o Hasil Radiologi (+) o Operasi

o Konsultasi (+)
o Dirawat dr. Ortopedi
o Pasien & keluarga mengerti
kondisi cidera dan tindakan
selanjutnya

Varian

Dokter
Perawat
Tgl/jam
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
AL PATHWAYS PATAH TULANG FEMUR 1/3 TENGAH
SIMPLE TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Perkiraan Lama Rawat : …. Hari

Aktual Lama Rawat : …………………..
Dokter yang bertanggungjawab :………………………..

Post Ops Post Ops Hari 2 Post Ops Hari 3

o Rawat di ruangan
o Foto control femur
yang cidera
o Transfusi bila Hb<10gr%
o Rawat di ruangan o Rawat di ruangan
o Transfusi bila o Check Hb (bila
Hb<10gr% transfusi)
oCabut drain bila
produksi < 20cc/24jam o Visite

o Visite o Visite

o Keluhan penderita o Keluhan penderita o Keluhan penderita

(klinis) (klinis) (klinis)

o Tanda vital o Tanda vital o Tanda vital

o Check Hb (bila
o Check Hb post op transfusi)
o Aff infuse (bila tidak
transfusi)

o Inj. Cefazolin 3x1gr IV o Cefspan 2x100 mg o Cefspan 2x100 mg

o Inj. Ketorolac 3x30 mg (IV) ○ Ultracet 3x1 tab ○ Ultracet 3x1 tab

Diet biasa Diet biasa Diet biasa

o Bed rest Latihan duduk di pinggir Latihan berjalan dengan

o Posisi ½ duduk tempat duduk crutch-NWB

o Latihan dengan
menggunakan CPM

Arahan untuk mobilisasi Arahan untuk mobilisasi Arahan untuk mobilisasi

bertahap bertahap bertahap
o Nyeri berkurang o Nyeri berkurang o Nyeri berkurang
o Latihan fisik untuk o Latihan fisik untuk
o Latihan fisik untuk menghindari menghindari
menghindari komplikasi atrofi & komplikasi atrofi & komplikasi atrofi &
kekakuan sendi kekakuan sendi kekakuan sendi

o Hb > 10gr % o Hb > 10gr % o Hb > 10gr %

o Keluarga & penderita
paham untuk tindakan o Drain dicabut bila
selanjutnya produksi < 20cc/24jam o Drain dicabut
o Keluarga & penderita o Keluarga & penderita
paham untuk tindakan paham untuk tindakan
selanjutnya selanjutnya
o Boleh Pulang

Diagnosa
: Fraktur femur (D/S) 1/3 tengah simple tertutup non komplikata
:
:
:
 Nama :
No CM : Usia: Th / Bl / Hr.

JK : L / P, TB : Cm, BB : Kg
Alamat :
Masuk RS Tgl : Jam :
Keluar RS Tgl : Jam :

Post Ops Hari 5

Post Ops Hari 4 Pemulangan Pasien Check- List Pemulangan

Keluarga Telah Diberikan :

1 Rangkuman Pemulangan

1 Daftar Obat Jalan

1 Perawatan luka di rumah

1 Detil Mengenai Kontrol ( Rawat Jalan)

Selanjutnya

n 2x100 mg

Keluarga menyatakan bahwa mereka telah

memahami mengenai :

1 Pengaturan Kontrol ((rawat

Jalan) Selanjutnya

1 Hal Mengenai Obat yag dibawa pulang

( Jenis Obat, dosis & cara minum )

1 Perawatan di rumah
1 Catatan klinis / perawatan
diberikan pada
keluarga bila diperlukan
 a ICD- 10 Tindakan Operasi ICD 9 CM
utup non komplikata S-72.3
1. 79.15
2
3