Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHAJI
Jl. H.Zakaria Belakang No.24 Bandung 40221Telp. 022-6008251 Email : pkmsukahaji@gmail .com

ALERGI
NO MEDREC
Telp. 022-6008251

REKAM MEDIS
Email : pkmsukahaji@gmail.com

Medical Record

IDENTITAS PASIEN

- Nomor Kartu

Nama Pasien
:

:
(PBI/Non-PBI)

(L/P)

Nama KK :

Tgl Lahir / Umur : / Tahun Bulan

Alamat : RT : RW:

Kel. Kec.

No. Telp/HP :

PERHATIAN !!!
1. Dokumen rekam medis ini bersifat RAHASIA
2. Dokumen tidak boleh dibawa keluar dari lingkungan UPT Puskesmas Sukahaji
3. Dokumen harap disimpan ditempat yang telah ditentukan
4. Setelah selesai digunakan, harap segala dikembalikan ke unit Rekam Medis

Tahun Berobat
NO MEDREC

Anda mungkin juga menyukai