PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KOTA 443.1 / 217
00 1/3
KENDARI
STANDAR Ditetapkan oleh:
PROSEDUR Direktur,
OPERASIONA Tanggal terbit :
L 15 / 04 / 2019

dr.H.Amran Rahman Bakri

Nip. 19620612 200012 1 004
Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan untuk
menilai kemampuan terhadap keefektifan dari asuhan medis,
keperawatan, dietisian, apoteker dan professional pemberi asuhan
lainnya yang diberikan dalam mengatasi masalah/diagnosa medis,
PENGERTIAN keperawatan dan nutrisi. Perkembangan masalah pasien/penyakit
ditulis secara spesifik ditulis dan ditandatangani oleh dokter,
perawat dan professional pemberi asuhan lainnya dalam lembaran
CPPT dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan
Planning) dimulai sebagai pelaksanaan hasil asesmen awal dan
diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal.
Sebagai acuan menerapkan langkah – langkah untuk :
1. Proses memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam
TUJUAN pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan.
1. Peraturan Direktur Nomor 443.1/185 Tentang Kebijakan
Pelayanan Asuhan Pasien di RSUD Kota Kendari.
KEBIJAKAN 2. Keputusan Direktur RSUD Kota Kendari Nomor 443.1/217
Tahun 2019 Tentang Pedoman Pelayanan Asuhan Terintegrasi
dan Koordinasi
PROSEDUR 1. Lembar CPPT diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KOTA 443.1 / 217
00 1/3
KENDARI
yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan 2/3 kepada
pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis,
ahli gizi dan apoteker).
2. Penulisan menggunakan bolpoint warna hitam
3. Petugas menuliskan data dilembar catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal
dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
a. Subjective (S)
Keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari
anamnesa. Contoh :
S: Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
b. Objective (O)
Hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien. Contoh: Keadaan umum
gelisah, Tensi…., Nadi….., Ronchi -/-
c. Assesment (A)
Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis
differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan
hasil S dan O. Contoh :
A: WD/Status asmatikus; DD/ALO….dst (dokter)
A: Nyeri belum teratasi (perawat)
d. Planning (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan,
rencana monitoring dan rencana edukasi dalam bentuk
terukur. Contoh:
Rencana diagnostic (D): Lakukan foto thorax AP/LAT;
Periksa GDP.
Rencana terapi/tindakan (Tx): Pasang infus…., berikan
medikamentosa…..dst
Rencana Monitoring (M): Pasang monitor, catat 3/3 tanda-
tanda vital tiap 4 jam….Ukur saturasi O2…dst
Rencana Edukasi (E): Posisi harus…., kegiatan fisik
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KOTA 443.1 / 217
00 1/3
KENDARI
terbatas pada…. Diet yang boleh…..dst
4. Jam
Ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis dalam
WITA. Contoh: 12.00 WITA
5. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah / prosedur
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani
pasien setelah kita yang ditulis secara lengkap dan terperinci.
Contoh:
a. Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
b. Mika miki pasien setiap 4 jam (ditulis oleh perawat untuk
perawat selanjutnya).
6. Nama / Paraf (DPJP harus membaca seluruh rencana
perawatan)
Diisi paraf, nama dan stempel. DPJP harus membaca terlebih
dahulu seluruh rencana perawatan sebelum memberikan paraf
dan nama lalu distempel verifikasi.

UNIT 1. Instalasi Rawat Inap

TERKAIT 2. Intensive Care Unit
3. Kamar Operasi