CARA PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
(CPPT)
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1 / 3
PAP.SPO.002. 01
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
STANDAR 01 Februari 2018 Direktur RS. Santa Anna
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Mario Polo Widjaya, M.Kes, Sp.OT

Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya
yang berdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan
PENGERTIAN dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai
sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang
ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order).
Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti
TUJUAN
pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Santa Anna Nomor:
KEBIJAKAN 106.PERDIR.SA.PAP.II.2018. Tentang Pelayanan Asuhan Pasien.
1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh
PROSEDUR semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam
memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter,
perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dan apoteker).
2. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam.
3. Petugas menuliskan data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP dan ADIME untuk ahli gizi. Konsep SOAP terdiri
dari 4 bagian:
CARA PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
(CPPT)
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2 / 3
PAP.SPO.002. 01
a. Subjective (S)
keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari
anamnesa
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
b. Objective (O)
hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang
terhadap pasien,
Contoh :
Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi…….. …….. ronki
c. Assessment (A)
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O.
Contoh
A : WD/ Status Asmatikus ; DD/ ALO ……dst (dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)
d. Plan (p):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi dalam bentuk terukur
Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat;
periksa GDP dan 2 jam pp
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus……, berikan
medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor, catat tanda-tanda
vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst
 CARA PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
(CPPT)
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman : 3 / 3
PAP.SPO.002. 01
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik
terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst
4. Jam
Ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis dalam WITA.
Contoh: 12.00 WITA.
5. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah / prosedur
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani pasien
setelah kita yang ditulis secara lengkap dan terperinci. Contoh :
Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
Mika-miki pasien setiap 4 jam, (ditulis oleh perawat untuk
perawat selanjutnya).
6. Nama/Paraf(DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan)
Di isi paraf, nama dan distempel. DPJP harus membaca terlebih
dahulu seluruh rencana perawatan sebelum memberikan paraf dan
nama.lalu distampel verifikasi.
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Ruang HCU
UNIT TERKAIT 3. Ruang Rawat Inap
4. Instalasi Kebidanan
5. Poliklinik