BARTHEL INDEX
KEBUTUHAN AKTIVITAS SEHARI - HARI
Nama Pasien : No. RM :
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi
7 Berpindah / berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misalnya
8 Memakai baju 1
mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
9 Naik Turun Tangga 1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
0 Tergantung
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0-4 : Ketergantungan Total
Skor < 11 lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Minggu ke
Minggu ke V Minggu ke VI Minggu ke VII Saat
VIII
No Fungsi Skor Keterangan di RS di RS di RS pulang
di RS
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi
7 Berpindah / berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misalnya
8 Memakai baju 1
mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
9 Naik Turun Tangga 1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
0 Tergantung
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0-4 : Ketergantungan Total
Skor < 11 lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DIISI OLEH PE
Informasi dari Pasien
Keluarga Nama : ………………
Orang Lain Nama : ………………
Cara Masuk Normal Jalan Tanpa Bantuan
Abnormal, Jelaskan ... Jalan Dgn Bantuan
Normal Tempat
Abnormal,
Tidur Jelaskan
Dorong ... Lain - lain, ..
Asal Masuk RS Normal NonAbnormal,
rujukan Jelaskan ... Rujukan, dari .
Normal Abnormal, Jelaskan ... Diagnosa :
Penyebab datang Normal Non Trauma Jelaskan ...
Abnormal, Trauma, jenis :
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
STATUS SOSIAL EKONOMI Normal Abnormal, Jelaskan ...
Tinggal Bersama Normal Orang Tua Jelaskan ...
Abnormal, Keluarga ( Suami/ istri/ Anak )
Normal Sendiri
Abnormal, Jelaskan ... Panti asuhan / Jompo
Hubungan dengan Keluarga Normal Baik
Abnormal, Jelaskan ... Tidak Baik
Pekerjaan Normal PNSAbnormal, Jelaskan ... Pegawai Swasta
Cara Pembayaran Pasien Normal Pribadi
Abnormal, Jelaskan ... Perusahaan
SPIRITUAL
Agama Katolik Protestan
Budha Islam
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :
Informasi Keterangan
Pulang KIE Obat Pulang Foto Radiologi
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan persyaratan pulang paksa
Masuk Rumah Sakit Nama Ruang :
Dirujuk Ke RS :
Meninggal Jam :
MASALAH KEPERAWATAN
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran Lakukan prosedur jaw trust, hea
napas Keluarkan benda asing, lakukan
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik Pasang OPA, NPA, ETT, stabilita
Berikan bantuan napas buatan, v
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka
Berikan O2 sesuai kebutuhan me
Monitor Sa O2
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler dan
alveolus Monitor tanda-tanda vital secara
Monitor tingkat kesadaran secara
Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, Monitor EKG
penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis Pasang infus, sampel darah, cek
Hentikan pendarahan, KIE banya
ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, Berikan posisi semifowler
hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
Pasang dower kateter untuk mon
Berikan cairan intravena, cairan
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi
Kaji turgor kulit dan membrane m
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu Awasi tetesan cairan, berikan ca
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian
Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. Lakukan perawatan luka dengan
Berikan kompres hangat
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik Berikan posisi semifowler bila tid
Delegatif pemberian antipretik
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
Delegatif pemberian antipretik
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakuk
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan Kaji tanda-tanda kompartemen p
kekuatan dan ketahanan tubuh
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Mengobservasi tanda-tanda ada
penurunan tekanan nadi, nyeri b
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi
Nama Perawat
AWATAN ( DIISI OLEH PERAWAT )
KLL
Kecelakaan Kerja
Kecelakaan Rumah Tangga
Penganiayaan
Intoksikasi
Wiraswasta Lainnya .
Asuransi Lainnya .
stan Hindu
Lainnya .
at, ..
akanan, ..
nnya,.. ..
………………………..
lanjut pengkajian Nyeri)
e ..
Panas
sebutkan .
Perubahan Posisi Tubuh
ng Tinggi
anjut Pengkajian Dekubitus)
Ya
Cognitif Fisik
Bahasa Lainnya, ...
SMA Akademi
ya, ..
sebutkan ..
sebutkan ..
ebutkan .
Mendengar
baca Audio Visual / Gambar
Keterangan
Laboratorium EKG
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal : Jam :