RM 31

No. RM : ………………………

Nama : ……………………...

Tlg. Lahir : ………………………

MONITORING PASCA ANASTESI LOKAL

Diagnosa :

Rencana Operasi/Tindakan :

Lokasi Anestesi :

Cara Pemberian :

Obat-obat dan dosis :

Temp RR N TD
41° 36 220

40° 32 200

39° 28 180

38° 24 160

37° 20 180 140

36° 16 160 120

35° 12 140 100

34° 8 120 80

33° 100 60

32° 80 40

31° 60 20

30° 40 0

Catatan :

Tanda tangan Perawat Tanda tangan DPJP

( ) ( )