No.

RM :

Nama :

Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI

ASESMEN GIZI
Antropometri : Tgl Masuk RS :
Berat Badan : Tinggi Badan :
IMT : Lingkar Lengan Atas :
Status Gizi : Tinggi Lutut :
Diagnosa Medis :
Biokimia :

Klinik / Fisik :

Skrining Gizi :
Hasil
Indikator
Ya Tidak
Perubahan Berat Badan
Penurunan Nafsu Makan
Kesulitan Menelan / mengunyah
Mual / Muntah
Konstipasi
Peningkatan Suhu Tubuh

Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Telur Ya Tidak
Susu sapi & produk olahannya Ya Tidak
Kacang - kacangan Ya Tidak
Udang Ya Tidak
Ikan Ya Tidak
Ya Tidak
Lain - lain
Ya Tidak

Pola Makan :

DIAGNOSA GIZI

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 INTERVENSI GIZI

MONITORING EVALUASI
1. Asupan Makanan :
Hari
Zat Gizi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Energi
Protein
Lemak
KH

2. Pemeriksaan Laboratorium 3. Pemeriksaan Fisik dan Klinis

Hasil Hasil
Pemeriksaan Tanda
TD
S
RR
N

Tanda Tangan

( Dietisien / Ahli Gizi )

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas