PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDAN
Alamat : Jl. Kedung Dowo No. 20 Kec. Sedan Kab. Rembang
HP. 085290507107 Kode Pos 59264
E-mail : Uptpuskesmas_sedan@yahoo.com

ASUHAN GIZI
Nama : No. RM :
Umur : Th Bln Hr Nama KK :
Jenis Kelamin : L/P Ruang :
Alamat : Tanggal Masuk :
Tanggal Pulang :

DIAGNOSA MEDIS
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg LLA : cm BB/U : %
TB : cm LK : cm TB/U : %
IMT : kg/m2 BB Ideal : kg BB/TB : %
LLA/U : %
BIOKIMIA

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Alergi Makanan Ya Tidak

 Telur

 Susu sapi & produk turunannya

 Kacang kedelai/tanah
 Gluten/Gandum
 Lain-lain.....
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi :
Energi (Kkal)
Protein :

Protein (g) Cairan :

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi/Masalah

Intervensi Gizi

Monitoring & Evaluasi

Tgl.........................Jam.......................