NAMA MAHASISWA :

NIM :

1. Seorang anak inisal J laki-laki umur 3 th datang ke klinik dengan keluhan mengalami
ruam dan gatal-gatal pada kulitnya setelah makan ikan laut. BB 25 Kg TB 70 Cm. Keadaan
umum compsmentis. Suhu 36c respirasi 22x nadi. Asupan pasien sehari sebelum datang ke
klinik adalah kalori 1000kkal protein 30 kkal lemak 15 kkal kh 100 kkal. Lakukan ncp pada
kasus ini!

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

Register :
Nama : Anak J BB : 25 kg Tanggal :
Jenis Kelamin : Laki-laki BBI : kg Umur :
Alamat : TB : 70 cm LLA :
Dx medis : BMI : Aktifitas : / Faktor Stres:
Status Gizi : Dr. yg mengirim:

Riwayat Penyakit
Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - ) Lainnya(………………………………………..)
Tekanan Darah : ……………..…………….

Data laboratorium penting :

………………………………........................................................……………………………………………………..
…………………………………………........................................................…………………………………………..

Riwayat Gizi
Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :…………………………………..............................................................……………..

KEBIASAAN MAKAN
T T
BAHAN MAKANAN J S JUMLAH BAHAN MAKANAN J S JUMLAH
P P
Beras/Nasi Sayuran Tomat/Wortel
Jagung Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk/apel/pir
Biscuit Susu segar
Singkong/ubi rambat Susu kental manis
Tempe/Tahu/oncom Susu tepung Whole
Ayam Susu tepung skim
Daging Keju
Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorengan
Telur ayam/bebek Kelapa/santan
Ikan basah Margarin/mentega
Ikan kering Teh Manis
Udang/kerang/kepiting Kopi Manis
Sayuran daun hijau Sirup
Sayuran kacang-kacangan Minimn alkohol
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9-12x/minggu )
RECALL
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)

Hasil Recall : Energi : ................ Kalori Protein :........... gr

KEBUTUHAN ZAT GIZI

Perhitungan:
Energi : Protein : Karbohidrat :
Lemak : Kolesterol :

MATERI KONSELING GIZI :

……………………………………………………………………….……………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA GIZI :
……………………………………………………………………….……………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………………
NAMA MAHASISWA :

NIM :

2. Seorang anak inisal J laki-laki umur 3 th datang ke klinik dengan keluhan mengalami
ruam dan gatal-gatal pada kulitnya setelah makan ikan laut. BB 25 Kg TB 70 Cm. Keadaan
umum compsmentis. Suhu 36c respirasi 22x nadi. Asupan pasien sehari sebelum datang ke
klinik adalah kalori 1000kkal protein 30 kkal lemak 15 kkal kh 100 kkal. Lakukan ncp pada
kasus ini!

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK

Register :
Nama : An. J BB : 25 kg Tanggal :
Umur : 3 th bln TB : 70 cm BB/U :
Alamat : BBI : kg TB/U :
% BBI : % BB/TB :
Dx medis : LLA : cm LLA/U :
Status Gizi :
Riwayat Gizi
Perubahan BB ( + / - ) Perubahan asupan ( + / - ) Nafsu makan 9( + / -) sariawan ( + / - ) kelengkapan gigi ( + /- )
Sakit gigi ( + / - ) sulit menelan ( + / - ) sulit mengunyah ( + / - ) Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - )
Konstipasi ( + / - ) Diet sebelumnya :……………………..
Alergi terhadap makanan / pantangan :………………………………………………..

KEBIASAAN MAKAN

BAHAN
TP J S JUMLAH BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH
MAKANAN
Nasi Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk

Tempe/tahu Minyak
Daging Santan
Ayam
Telur Susu
Ikan laut basah Teh manis
Kopi manis
Sayuran buah Sirop
Sayurandaun

Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering 9-12x/minggu )

RECALL
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)

DIAGNOSA GIZI :
………………………………………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN GIZI:
Kebutuhan Energi : Gizi kurang dan baik : RDA x BBI + ( BEE x FS ) / Gizi Buruk : 80 – 100 – 150 kal / BBA
Kebutuhan Protein : 10 – 15 % total kebutuhan Energi

Energi : Protein : Karbohidrat :

Lemak :
MATERI KONSELING GIZI :……………………………………………………..............................
DIAGNOSA GIZI :

……………………………………………………………………….……………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………………

BB/U
Z-Score
Nilai individu balita (BB Balita) : 25 kg
Nilai median : 14,3
Nilai simpangan baku : karena nilai BB balita > Nilai median maka
Nilai + 1SD – Median
16,2 – 14,3 = 1,9

Z score = Nilai individu – Nilai median / NSB

= 25 – 14,3 /1,9
= 10,7/1,9
= 5,63
Gizi lebih karena nilai z score > 2SD

TB/U
Z score
Nilai individu (TB Balita) 70 cm
Nilai median : 96,1
Nilai

Karena nilai indivu balita < dari nilai median maka

NSB Nilai median – (-1 SD)
96,1 – 92,4
3,7

Z score = Nilai individu – Nilai median / NSB

: 70 – 96,1 / 3,7
: -26,1 /3,7
: -7,05

Pendek/Stunded karena nilai z score ≥ -2

BB/TB