Nama : Halimatus Sakdiyah Lk/Pr *

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 20 Januari 2019
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Dietisien / Ahli Tanggal : 19 maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Gizi Jam : 10.00 WIB
Mohon dilakukan : Analisa Asupan Makanan  Konseling Gizi
Berat Badan 65 Kg
Tinggi Badan 150 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting
...................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa Medis : .........................
Pengobatan Penting : .........................
Diet yang dianjurkan : .........................
PENDAPAT DIETESIEN/AHLI GIZI
Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : 65 kg LLA : ................. Perubahan : .................. Kg
TB : 150 cm IMT : 28,88 (obesitas) kg/m2
b. Biokimia : - Hb 13 mg/dl (normal)

Fisik/Klinik : kelebihan berat badan

Riwayat Gizi : makan berlebihan, suka makan malam, makan makanan berminyak,
berlemak seperti gorengan dan bakso
Riwayat Personal :
 anak pertama dari 3 bersaudara
 kurang beraktifitas
 Mahasiswa
 anak kost
Diagnosa Gizi :
● Domain Asupan : suka makan makanan berlemak dan makan malam, pola makan yang
salah dapat dilihat dari IMT 28,88 (obesitas)
● Domain Perilaku :Aktivitas kurang, setelah selesai kuliah langsung kekost, tidur atau
bermain handphone, jarang berolah raga.
Intervensi Gizi :
a. Tujuan : Memberikan informasi mengenai obesitas kepada keluarga dan Ny
halimatus agar dapat diterapkan pola makan yang sesuai
b. Intervensi : memberikan pola makanan sehat
 3x makanan biasa dan 2x makanan selingan
c. Konseling Gizi/Edukasi : memberikan pemahanan mengenai pentingnya pola
makan seimbang dan pola hidup sehat
Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :
● Antropometri : Status gizi berlebih
● Biokimia : - Hb 13 mg/dl
● Klinis : obesitas
 ●Asupan makanan : makan berlebihan
●Perubahan Perilaku: Mengubah perilaku terhadap diet rumah sakit

Banda Aceh, 19 Maret 2021 Jam : 10.00 WIB

Dietisien/Ahli Gizi

(ELVA SARDAYA)
Nama & Tanda tangan
 FORMULIR 24-HOUR FOOOD RECALL

No Responder :…………………………………………… Hari ke :……………………

Nama :…………………………………………… tanggal:

Tanggal lahir/Umur :…./…../………./……

Nama Deskripsi bahan

Waktu hidangan/ makanan URT Berat (g) Catatan
makan makanan atau
volume
(ml)
Pagi
08.00 Bubur - kacang 1 porsi 250 gr
kacang hijau hijau
- susu

Roti Roti putih 4 potong 80 gr

Coklat Coklat 6 sdm 50 gr
keju keju ½ bungkus 50 gr
Selingan
10.00 Buah Pisang 2 potong 100 gr
Semangka 1 potong 100 gr
Jus alpukat alpukat 1 buah 100 gr

Siang Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

13.00 Ikan goreng Ikan kembung 1 potong 100 gr
balado
Tumis kangkung 1 porsi 100 gr
kangkung

Selingan
16.00 Puding susu Nutrijell 1 mangkok 4 gr
kecil
Mie ayam Mie kuning 1 porsi 150 gr
Ayam
Bakso tusuk Bakso ayam 10 tusuk 50 gr

Malam Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

20.00 Pecel lele Lele 1 ekor besar 100 gr
Susu Susu kental manis 1 cangkir 75 gr
Mie aceh Mie kuning 1 porsi 150 gr
Cumi-cumi

Enumerator : Supervisor :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Rekomendasi menu
Kandungan zat gizi
Menu Bahan Makanan Berat (g)
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)

Pagi Nasi putih 100 357 8.4 1.70 77.10

  Daging ayam 100 298 18.2 25 0

  Sayur sop 235 15 0.6 0.1 3.1

 
 

selingan Buah jeruk 50 45 0.9 0,2 11.2

  yogurt 200 52 3.3 2.5 4

Nasi putih 100 357 8.4 1.70 77.10

Ikan rebus 100 113 17 4.5 0
Siang
  Sayur bayam 100 16 0.9 0.4 2.9
 

Jus jambu 100 49 0.9 0.3 12.2

selingan Roti coklat 100 248 8 1.2 50
     

Nasi putih 100 357 8.4 1.70 77.10

Ayam kentucky 100 298 18.2 25 0
Malam
  Sayur sop
  235 15 0.6 0.1 3.1

Jus mangga 100 52 0.7 0 12.3

 
     
1.730 2.221
Total
94,7 6,7 100,2
 Nama : Halimatus Sakdiyah Lk/Pr *
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 20 Januari 2019
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Dietisien / Ahli Tanggal : 19 maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Gizi Jam : 10.00 WIB
Mohon dilakukan : Analisa Asupan Makanan  Konseling Gizi
Berat Badan 65 Kg
Tinggi Badan 150 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting
...................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa Medis : .........................
Pengobatan Penting : .........................
Diet yang dianjurkan : .........................
PENDAPAT DIETESIEN/AHLI GIZI
Pengkajian Gizi :
c. Antropometri : BB : 65 kg LLA : 26,5 cm Perubahan : 85 Kg
TB : 150 cm IMT : 28,88 kg/m2
d. Biokimia : - Hb 13 mg/dl (normal)

Fisik/Klinik : kelebihan berat badan, dalam kondisi hamil 6 bulan

Riwayat Gizi : kurang makan sayuran, muntah, dan sering pusing
Riwayat Personal :
 seorang ibu rumah tangga
 anak pertama
 suami bekerja sebagai pegawai BUMN
Diagnosa Gizi :
● Domain Asupan : tidak menyukai sayuran, buah hanya sekedarnya, makan nasi sedikit dan
suka minum teh
● Domain Perilaku :Aktivitas kurang, sering tidur dan menonton tv
Intervensi Gizi :
d. Tujuan : Memberikan informasi mengenai anemia kepada keluarga dan Ny
halimatus agar dapat diterapkan pola makan yang sesuai agar tumbuh
kembang bayi dapat berjalan dengan baik.
e. Intervensi : memberikan pola makanan sehat
 3x makanan biasa dan 2x makanan selingan
f. Konseling Gizi/Edukasi : memberikan pemahanan mengenai pentingnya pola
makan seimbang dan pola hidup sehat
Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :
● Antropometri : Status gizi berlebih
● Biokimia : - Hb 13 mg/dl
● Klinis : obesitas
●Asupan makanan : tidak nafsu makan sering merasa pusing dan mual
 ●Perubahan Perilaku: Mengubah perilaku terhadap diet rumah sakit

Banda Aceh, 19 Maret 2021 Jam : 10.00 WIB

Dietisien/Ahli Gizi

(ELVA SARDAYA)
Nama & Tanda tangan
 FORMULIR 24-HOUR FOOOD RECALL

No Responder :…………………………………………… Hari ke :……………………

Nama :…………………………………………… tanggal:

Tanggal lahir/Umur :…./…../………./……

Nama Deskripsi
Waktu hidangan/ bahan URT Berat (g) Catatan
makan makanan makanan atau volume
(ml)
Pagi
08.00 Roti Roti putih 4 potong 80 gr
Coklat Coklat 6 sdm 50 gr
keju keju ½ bungkus 50 gr

Selingan
10.00 Buah Pisang 2 buah 200 gr
susu Susu prenagen 1 gelas 100 gr

Siang Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

13.00 Ikan goreng Ikan kembung 1 potong 100 gr
balado
Tumis kangkung 1 porsi 100 gr
kangkung

Selingan
16.00 Puding susu Nutrijell 1 mangkok 4 gr
kecil
Buah mangga mangga 1 buah 100 gr

Malam Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

20.00 Cumi goreng Cumi-cumi 1 ekor besar 100 gr
Susu Susu prenagen 1 cangkir 75 gr
Mie aceh Mie kuning 1 porsi 150 gr
Cumi-cumi

Enumerator : Supervisor :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 Rekomendasi menu
Kandungan zat gizi
Menu Bahan Makanan Berat (g)
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)

Pagi Nasi putih 100 357 8.4 1.70 77.10

  Daging ayam 100 298 18.2 25 0

  Sayur sop 235 15 0.6 0.1 3.1

 
 

selingan Salad buah 50 45 0.9 0,2 11.2

  Jus jeruk 200 52 3.3 2.5 4

Nasi putih 100 357 8.4 1.70 77.10

Ikan kakap bakar 100 113 17 4.5 0
Siang
  Sayur kol wortel 100 16 0.9 0.4 2.9
 

Jus jambu 100 49 0.9 0.3 12.2

selingan Roti coklat 100 248 8 1.2 50
     

Nasi putih 100 357 8.4 1.70 77.10

Kerang tumis 100 298 18.2 25 0
Malam
  Sayur sop
  235 15 0.6 0.1 3.1

Jus mangga 100 52 0.7 0 12.3

 
     
1.730 2.221
Total
94,7 6,7 100,2