LAPORAN KASUS HARIAN

IDENTITAS PASIEN

No RM : 18042510 *Catatatan :
Nama pasien :NY.RAD 1. TB Paru adalah penyakit menular yang
Umur : 48 tahun 10 bulan disebabkan oleh mycobacterium
Jenis Kelamin : Perempuan Tuberculosis.Gejala klasik berupa batuk, BB
Agama :- turun, keringat di malam hari, batuk berdarah,
Alamat : Melaya Jembrana lemah, dll. Orang yang memiliki risiko penularan
TB adalah orang dengan sistem kekebalan lemah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
seperti HIV, diabetes, atau pasien yang sedang
Pendidikan : SMA menjalani kemoterapi. Tes yang dilakukan
Tgl MRS : 17-10-2018 biasanya rontgen dada, tes darah, tes dahak.
Ruangan /kelas : Nusa Indah (11/1) 2. Pneumonia (paru-paru basah). Infeksi paru
Diagnose : Suspek TB Paru + Suspek yang menyebabkan jantung udara di dalam paru
B24 + Pneumonia meradang dan membengkak, bahkan berisi cairan.
Diet : Diet TKTP 3. B24 adalah kode untuk penyakit HIV. Terdapat
Bentuk : Nasi 3 cara mendeteksi HIV yaitu tes PCR, tes
Tgl pengamatan : 19 Oktober sd 20 Oktober antibodi HIV, dan tes antigen HIV. Tes yang
2018 paling simpel yaitu tes CD4, tes ini tidak
mendeteksi virusnya melainkan mengukur sistem
imunitas pasien. Jika sebelum tes CD4 mencapai
nilai tertentu namun keberadaan virus sudah
terdeteksi, maka pasien harus segera diberikan
pengobatan.

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 45 kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?

BB seharusnya/biasanya : 45 kg
TinggiBadan (TB) : 160 cm Tidak 0
1 menurun Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
Nilai MST : Risiko Rendah (MST = 0-1)
Tidak 0 RisikoSedang (MST = 2-3)
, bila ya berapa penurunan berat badan RisikoTinggi (MST = 4-5)
Anda ? Catatan :
a) Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang
1-5 kg (1) setiap 7 hari
6-10 kg (2) b) Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan
11-15 kg (3) pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli gizi
15 g (4) c) Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus
Tidak yakin yaitu DM, Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric , geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
SARS, Flu Burung Bedah/ reseksi saluran cerna,
penurunan imun, kanker dan pasien sadar
dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
d) Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan
pengkajian langsung oleh dr. gizi klinik.
1. PENGKAJIAN GIZI

STANDAR
KATAGORI PEMBANDING
DATA ASESMEN
DATA (Standar normal,
standar kebutuhan)
Riwayat Riwayat TBC kelenjar sejak 1 bulan
Penyakit yang lalu dan berobat TBC sejak
dahulu tanggal 5/9/2018, namun berhenti
sendiri tanggal 12/9/18. Riwayat tensi
tinggi ada sejak lama.
Riwayat Tidak ada keluarga yang memiliki
penyakit penyakit yang serupa
keluarga
Riwayat Pasien datang sadar mengeluh badan
penyakit lemas sejak 1 bulan yang lalu dan
Riwayat sekarang memberat sejak kemarin, hingga pasien
Personal tidak dapat melakukan aktivitas dan
(CH) hanya berbaring di tempat tidur. Nyeri
pada dada kanan dan kiri sejak 1 bulan
yang lalu terutama saat menarik nafas.
Ada mual, dan demam. Terdapat
benjolan di leher kanan terasa nyeri
sejak 1 tahun yang lalu. Batuk ada sejak
2 bulan yang lalu tanpa dahak dan
lendir.
Kebiasaan Jarang olahraga. Merupakan seorang
hidup single parent.
Social Seorang pegawai swasta.
ekonomi
1. Pola Makan Pasien Sebelum MRS : Standar Tingkat
 Nasi 3x sehari takaran 1 sdn @60 gram konsumsi menurut
 Sari roti setiap hari @20 gram
 Telur ayam goreng 2x sehari @50 gram WNPG (2004) :
 Daging ayam 2x sehari @30 gram
 Ikan panggang 2x seminggu @ 30 gram Kategori Nilai
 Tahu 2x sehari @50 gram Lebih >110 %
Riwayat
 Bayam 1x sehari 3 sdm
terkait gizi
 Tauge 3x sehari 3 sdm Baik 80-110%
dan makanan
(FH)  Sawi 2x 3sdm Kurang <80%
 Wortel 2 x sehari 3sdm
 Jeruk 2x seminggu 2 buah
 Pepaya 2x seminggu 2 potong
 Pisang 1x sehari @ 100gram
 Semangka 1x sehari @ 100 gram
 Menyukai minuman bersoda
Tingkat konsumsi makanan di rumah Standar kebutuhan pasien
di rumah :
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi Kategori Nilai
(kkal) (gram) (gram) (gram) Energi 1606
Konsumsi 1151,9 42,8 35,0 153,1 Kkal
Kebutuhan 1606,0 60,2 44,6 240,9 Protein 60,2
% 71,7 71,1 78,5 63,6 Gram
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang Lemak 44,6
Gram
Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat Karbohidrat 240,9
konsumsi pasien sebelum MRS tergolong kurang untuk zat gizi Gram
energi,protein,lemak, karbohidrat.

2. Perhitungan kebutuhan gizi pasien saat di Standar konsumsi

rumah (dubois)
makanan menurut SPMRS
BBI = 54 kg (2008)
Umur = 48 tahun 10 bulan
Aktivitas = 30% (pegawai swasta) Kategori Nilai
TB =160 cm Kurang < 80%
BMR = BBI x 24 x 0,9 Baik > 80%
= 54 x 24 x 0,9 = 1166,4
Kor. tidur = 54 x 0,1 x 8 = 43,2 -
1123,2
Aktivitas Fisik = 30% x 1123,2 = 336,9 +
1460
SDA = 10% x 1460 = 146 + Standar kebutuhan
1606 pasien di rumah
Energi = 1606 kkal
Protein = 15% x 1606 = 60,2 gram
sakit :
4 Kategori Nilai
Lemak = 25% x 1606 = 44,6 gram Energi 2037
9 kkal
KH = 60% x 1606 = 240,9 gram Protein 64,8
4 gram
Lemak 45,2
gram
Karbohidrat 342,9
3. Riwayat gizi pasien saat di Rumah Sakit gram
 Pola makan 3x makan utama, 2x selingan
 Asupan awal sebelum monitoring <80%
 Tidak memiliki pantangan makanan
 Mengalami mual,lemas, demam.

Tingkat penerimaan makan di Rumah Sakit

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 800,4 45,9 30,1 148,1
Kebutuhan 2037,7 64,8 45,2 342,9
% 39,3 70,8 66,5 43,2
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang

Hasil tingkat penerimaan makan pasien di rumah sakit adalah dari

energi, protein, lemak, karbohidrat <80%, dikarenakan pasien
 mengalami penurunan nafsu makan dikarenakan mengalami lemas,
demam dan mual
Data Hasil pemeriksaan antropometri tanggal 18 oktober Persentase LILA
Antropometri 2018
menurut Jellieffe,
(AD)
Berat Badan Ideal : 50,4 kg Bistrian and
Tinggi Badan : 160 cm
Blackburn Dalam
Usia : 48 tahun 10 bulan
LILA : 18,5 cm Pengkajian Status
% LILA : 64,9 % (kurang)
Gizi Studi
Epidemiologi :
Kriteria Nilai
Obesitas >120
%
Overweight 110-
120
%
Normal 90-110
%
Kurang 60 –
90%
Buruk <60%
Data Hasil Pemeriksaan tgl 18 Oktober 2018 Sumber: Buku
pisik/klinis Fisik : Anggreni, 2012.
(PD) Asuhan Gizi,
Pasien merasa mual dan terlihat lemas hanya bisa Nutritional Care
terbaring di tempat tidur, mengalami demam. Process. Yogyakarta
(Anggraeni, 2012)
Klinis

Pemeriksaan Hasil Keterangan Kategori Rujukan

Tensi 90/60 mm/Hg Normal Tensi 90/60 sd
Nadi 118x/mnt Tinggi 120/80
Suhu 38,10C Tinggi mmHg
RR 20x/ mnt Normal Nadi 60-100x/
menit
Suhu 36-370C
RR 16x – 20x/
menit

Data Hasil Pemeriksaan

Biokimia
(BD) Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Keterangan
WBC 7,71 6.0 – 14.0 103 / µL Normal
NE% 90,33 18.30 – 47.10 % Tinggi
LY % 5,83 30.00 – 64.30 % Rendah
HGB 7,58 12.0 – 16.0 g/dL Rendah
MCV 87,48 25.0 – 35.0 fL Tinggi
MCH 27,23 78.0 – 102.0 pg Rendah
PLT 180,1 140 – 440 103 / µL Normal
SGOT 49,7 <37 U/l Tinggi
 SGPT 12,9 <42 U/l Normal
BUN 31,3 8-23 mg/dL Tinggi
Na 133 136-145 mmol/L Normal
K 4,31 3,50-5,10 mmol/L Normal
HDL 13 40-65 Mg/dL Rendah
Trigliserida 265 < 150 Mg/dL Tinggi

2. DIAGNOSA GIZI
Diagnosa Medis : Suspek TB Paru + Suspek B24 + Pneumonia
Diagnosa Gizi :
1. (NI.2.1) Asupan makanan peroral tidak adekuat berkaitan dengan penurunan
nafsu makan akibat mual yang dialami ditandai tingkat penerimaan di Rumah
Sakit <80 % (kurang).
2. (NC. 2.3) Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan kondisi patologis
Suspek TB Paru + Suspek B24 + Pneumonia yang dialami ditandai dengan NE
% 90,33% (Tinggi), HGB 7,58g/dL(rendah), MCV 87,48 fL(Tinggi), MCH
27,23 pg(rendah), SGOT 49,7 U/l (tinggi), BUN 31,3 mg/dL (tinggi), HDL
13mg/Dl(Rendah), Trigliserida 265 mg/Dl(Tinggi)
3. (NC.1.4) Gangguan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan keadaan patologis
pasien terinfeksi virus yang dialami ditandai dengan adanya penurunan nafsu
makan dan mual pada pasien.
4. (NC.3.1) Berat badan kurang berkaitan dengan intake energi yang kurang
ditandai dengan % LILA 64,9% (gizi kurang)
5. (NB.1.4) Kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri berkaitan dengan
kurangnya dukungan sosial untuk memperbaiki kebiasaan ditandai dengan
sebelum masuk rumah sakit pasien menyukai minuman bersoda.

3. INTERVENSI GIZI
a. Pemberian Diet
1. Jenis Diet = Diet TKTP
2. Bentuk Diet = Makanan Biasa/Nasi
3. Tujuan Diet

a. Memberikan makanan yang sesuai dengan kondisi dan daya tahan pasien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
b. Membantu menormalkan nilai laboratorium terkait gizi
c. Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering
 d. Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku pasien terhadap makanan
dengan memberikan pemahaman terkait pola makan dan pemilihan
makanan yang baik
4. Prinsip Diet
 Tinggi Energi
 Tinggi Protein
5. Syarat Diet
a. Energi sesuai kebutuhan tubuh. Sehingga didapatkan energi sebesar 2037
kkal
b. Protein tinggi yaitu 1,2x BBI sehingga diberikan sebesar 64,8 gram.
Digunakan untuk menambah massa otot yang hilang dan menggantikan
sel sel yang rusak.
c. Lemak sebanyak 20% yaitu sebesar 45,2 gram.
d. Karbohidrat diberikan sesuaidengan total kalori yang sudah dikurangi
dengan energi dari protein dan lemak yaitu sebesar 342,9 gram.
Karbohidrat diusahakan yang berasal dari karbohidrat kompleks.
e. Makanan mudah cerna dan tidak merangsang
f. Kecukupan vitamin dan mineral perempuan 48 tahun

VITAMIN
 Vitamin A = 500 mcg
 Vitamin D = 15 mcg
 Vitamin E = 15 mg
 Vitamin K = 55 mcg
 Vitamin C = 75 mg
 Vitamin B12 = 2,4 mcg
 Vitamin B1 = 1,1mg
 Vitamin B2 = 1,3 mg
 Vitamin B3 = 12 mg
 Vitamin B5 = 5,0 mg
 Vitamin B6 = 1,3 mg
 Biotin =30 mcg
 Kolin = 425 mg
MINERAL
 Natrium = 1500 mg
 Kalsium = 1200 mg
 Fosfor = 700 mg
 Magnesium = 320 mg
 Kalium = 4700 mg
 Mangan = 1,8 mg
 Tembaga = 900 mcg
 Besi = 26 mg
 Iodium = 150 mcg
 Seng = 10 mg
 Selenium =30 mcg
 Flour =2,7 mg

6. Perhitungan kebutuhan zat gizi

BB = 45 kg
BBI = 54 kg
TB = 160 cm
Usia = 48 tahun 10 bulan
F.stres = 1,5 (stress berat/HIV, TBC)
F.aktivitas = 1,1 (bed rest)
 BMR = 655 + (9,6 x 54) + (1,8 x 160) – (4,7 x 48)
= 655 + 518,4 +288 -225,6
= 1235,8
Energi = BMR x F.aktivitas x F.stres
= 1235 x 1,1 x 1,5
= 2037,7 kkal
Protein = 1,2 x BBI = 1,2 x 54 = 64,8 gram (protein tinggi)
Lemak = 20% x 2037,7 = 45,2 gr
9
KH = 2037,7 – 259,2 – 406,8 = 342,9 gram
4

7. Implementasi
Makanan yang diberikan dalam bentuk nasi. Jadwal makan yaitu 3x makan
utama dan 2 x snack dengan diet 80% dari kebutuhan. Sehingga jumlah
Energi yang diberikan yaitu sebesar 1630,16 kkal, Protein 51,84 gram,
Lemak 36,16 gram, dan Karbohidrat 274,32 gram. Diberikan melalui oral
karena pasien sadar dan mampu untuk makan melalui oral.
Waktu distribusi makanan sebagai berikut :
Pagi : 06.30-07.30 WITA
Snack : 09.00-10.00 WITA
Siang : 11.00-12.00 WITA
Snack : 14.00-15.00 WITA
Malam : 16.30-17.30 WITA
b. Edukasi Awal
Edukasi gizi diberikan kepada keluarga pasien dan pasien terkait diet yang
diberikan kepada pasien. Selanjutnya diberikan edukasi tentang makanan apa
saja yang boleh dan tidak diperbolehkan untuk dikonsumsi pasien selama di
rawat di rumah sakit, jadwal pemberian makan di rumah sakit, tidak boleh
membawa makanan dari luar rumah sakit kecuali mendapat izin dari petugas
(ahli gizi/perawat). Edukasi terakhir yaitu jika ada pantangan makanan bisa
disampaikan langsung ke ahli gizi untuk perubahan menu.
c. Konsultasi Gizi
Tujuan : Memberikan pengetahuan tentang diet tinggi kalori dan tinggi
protein agar mencukupi kebutuhan nutrisi dan mencapai status gizi normal.
Materi :
 Diet Tinggi Kalori tinggi protein
 Makanan yang dianjurkan, dibatasi, dihindari.
 Jadwal dan jumlah pemberian makanan dalam ukuran
rumah tangga
 Contoh menu
Alat Bantu : Leaflet
 Metode : Ceramah
d. Kolaborasi dengan tim terapi gizi (-)
4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

NO MONITORING EVALUASI WAKTU

1 Asupan Membandingkan daya terima Setiap hari
dengan kebutuhan yang
disajikan yaitu dapat mencapai
≥80% dari kebutuhan
2 Antropometri Berat badan Setiap 1 minggu
3 Pisik/klinis Perubahan keadaan umum Setiap hari
terkait penurunan nafsu makan
dan mual yang dialami
4 Biokimia Perubahan hasil lab terkait gizi Sesuai instruksi
dokter

HASIL MONITORING DITULIS DENGAN ADIME

HARI, TGL, CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

JAM
Jum’at Assesment
19/10/2018  Antropometri
LILA = 18,5 cm, TB= 160 cm, %LILA = 64,9 % (kurang)
 Fisik/klinis
Lemas, mual, nafsu makan sedikit
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu: 360C
 Dietery history
Tabel Analisa Tingkat Konsumsi (18 Oktober 2018)
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 800,4 45,9 30,1 148,1
Kebutuhan 2037,7 64,8 45,2 342,9
% 39,3 70,8 66,5 43,2
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang

Hasil tingkat penerimaan makan pasien di rumah sakit adalah dari

energi, protein, lemak, karbohidrat <80%, dikarenakan pasien
mengalami penurunan nafsu makan akibat mual, demam dan lemas
yang dirasakan.

Diagnosis
1. (NI.2.1) Asupan makanan peroral tidak adekuat berkaitan
dengan penurunan nafsu makan akibat mual yang dialami
 ditandai tingkat penerimaan di Rumah Sakit <80 %
(kurang).
2. (NC. 2.3) Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan
kondisi patologis Suspek TB Paru + Suspek B24 +
Pneumonia yang dialami ditandai dengan NE% 90,33%
(Tinggi), HGB 7,58g/dL(rendah), MCV 87,48 fL(Tinggi),
MCH 27,23 pg(rendah), SGOT 49,7 U/l (tinggi), BUN
31,3 mg/dL (tinggi), HDL 13mg/Dl(Rendah), Trigliserida
265 mg/Dl(Tinggi)
3. (NC.1.4) Gangguan fungsi gastrointestinal berkaitan
dengan keadaan patologis pasien terinfeksi virus yang
dialami ditandai dengan adanya penurunan nafsu makan
dan mual pada pasien.
4. (NC.3.1) Berat badan kurang berkaitan dengan intake
energi yang kurang ditandai dengan % LILA 64,9% (gizi
kurang)
5. (NB.1.4) Kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri
berkaitan dengan kurangnya dukungan sosial untuk
memperbaiki kebiasaan ditandai dengan sebelum masuk
rumah sakit pasien menyukai minuman bersoda.
Intervensi
Diet rendah purin diberikan 80% dari kebutuhan. Bentuk
makanan nasi biasa dengan frekuensi 3x makan utama 2x
selingan. Sehingga jumlah Energi yang diberikan yaitu
sebesar 1630,16 kkal, Protein 51,84 gram, Lemak 36,16
gram, dan Karbohidrat 274,32 gram. Memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga pasien tentang diet yang
diberikan dan pentingnya menjaga fungsi saluran cerna
dengan pemilihan makanan yang baik

Monitoring Evaluasi
Memonitor asupan makan dan rasa mual yang dialami,dan
anjuran untuk makan dengan porsi kecil tapi sering.
Evaluasi edukasi pasien dan keluarga paham tentang materi
diet yang diberikan dan dapat menerapkannya di rumah.
Sabtu, Assesment
20/10/2018  Fisik/klinis
Mual, lemas, nafsu makan sedikit
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 10x/mnt
 Suhu: 360C

 Dietery history
Tabel Analisa Tingkat Konsumsi ( 19 Oktober 2018)
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 1212,50 44,80 36,00 149,60
80%
Kebutuhan 1630,16 51,84 36,16 274,32
% 74,38 86,42 99,56 54,53
Kategori Kurang Baik Baik Kurang

Hasil tingkat konsumsi menyatakan asupan energi,

karbohidrat <80%. Protein dan lemak sudah mencapai
≥80%.

Diagnosis
1. (NI.2.1) Asupan makanan peroral tidak adekuat berkaitan
dengan penurunan nafsu makan akibat mual yang dialami
ditandai tingkat penerimaan di Rumah Sakit untuk zat
gizi lemak dan karbohidratnya <80 % (kurang).
2. (NC.1.4) Gangguan fungsi gastrointestinal berkaitan
dengan keadaan patologis pasien terinfeksi virus yang
dialami ditandai dengan adanya penurunan nafsu makan
dan mual pada pasien.
3. (NC.3.1) Berat badan kurang berkaitan dengan intake
energi yang kurang ditandai dengan % LILA 64,9% (gizi
kurang)
4. (NB.1.4) Kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri
berkaitan dengan kurangnya dukungan sosial untuk
memperbaiki kebiasaan ditandai dengan sebelum masuk
rumah sakit pasien menyukai minuman bersoda.
Intervensi
Diet rendah purin diberikan 100% dari kebutuhan. Bentuk
makanan nasi biasa dengan frekuensi 3x makan utama 2x
selingan. Sehingga jumlah Energi yang diberikan yaitu
sebesar 2037,7 kkal, Protein 64,8 gram, Lemak 45,2 gram,
dan Karbohidrat 342,9 gram. Memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga pasien tentang diet yang diberikan dan
pentingnya menjaga fungsi saluran cerna dengan pemilihan
makanan yang baik

Monitoring / Evaluasi
 Memonitor asupan makan dan rasa mual yang dialami,dan
anjuran untuk makan dengan porsi kecil tapi sering.
Evaluasi edukasi pasien dan keluarga paham tentang materi
diet yang diberikan dan dapat menerapkannya di rumah.

Hasil Pengamatan Asupan

Asupan
Hari/tanggal Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Hari 1 (19 Oktober 2018) 1212,5 44,8 36,0 149,6
Hari 2 (20 Oktober 2018) 1787,1 56,9 52,8 276
Total Asupan 2999,6 101,7 88,8 425,6
Kebutuhan 2037,7 64,8 45,2 342,9
Rata-rata 1499,8 50,9 44,4 212,8
% 73,60 78,47 98,23 62,06

Berdasarkan hasil pengamatan asupan selama 2 hari terlihat bahwa tingkat konsumsi
energi, protein, karbohidrat masih berada di <80% dan lemak mencapai ≥80%.
Menandakan bahwa tingkat penerimaan dan asupan pasien masih di bawah kebutuhan.

Pembimbing Kasus Harian Nama Mahasiswa

I Dewa Ayu Agung Trisna Lantari,S.Gz Ida Ayu Kade Esyati

NIP. 19840815200812004 NIM.P07131215012
 LAPORAN KASUS HARIAN

SUSPEK TUBERCULOSIS PARU + SUSPEK B24

+PNEUMONIA

Oleh :

Ida Ayu Kade Esyati P07131215012

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-IV JURUSAN GIZI
2018