FORMULIR KASUS

A. ASSESSMEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
No Rekam Medis : 292780
Ruang : Hemodialisa/B15
Tanggal masuk : 04 Mei 2017
Tanggal kasus : 04 Mei 2017
Diagnosis medis : Chronic Kidney Disease (CKD) dengan hemodialisa

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 46 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Laki Laki
CH-1.1.5 Suku/etnik Jawa
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SMA
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga
(sebagai kepala Suami
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok
(ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)

CH-1.1.11 Keterbatasan fisik

 (misalnya apakah ada
gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
CH-1.1.12 Mobilitas
(bed rest/kursi roda.bisa Bedrest
berjalan sendiri, dll.)
Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:
Pasien Berumur 46 tahun, berjenis kelamin laki – laki, dengan Pendidikan terakhir
adalah SMA, dan mobilitas pasien sekarang adalah bedrest.

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Keluhan utama pasien/klien
CKD
yang berkaitan dengan gizi
Riwayat Penyakit Sekarang Chronic Kidney Disease (CKD)
dan sedang menjalani Hemodialisa
CH-2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Kencing darah & Batu Ginjal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1 -
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
CH-2.2.2 Perawatan bedah -

(coronary artery bypass, gastric

bypass, bedah saluran
 pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care

CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi -

terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
Pasien mempunyai keluhan utama dan penyakit sekarang adalah CKD atau Chronic
Kidney Disease dan sedang menjalani cuci darah atau Hemodialisa. Pasien
mempunyai Riwayat penyakit terdahulu yaitu Kencing darah dan Batu ginjal, dan
Keluarga pasien mempunyai Riwayat Hipertensi

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
CH-3.1.1 ekonomi menengah Kebawah
(apakah ada mengalihkan uang
makan untuk kebutuhan lain)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup

bersama keluarga
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada) -
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan

(keluarga/pengasuh/komunitas)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah

-
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Tukang parkir
CH-3.1.7 Agama Islam
 CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir

-
(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari

-
(apakah ada tekanan mental,
rendah/sedang/tinggi))

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Tingkat ekonomi pasien terbilang ekonomi menengah kebawah, situasi di rumah
pasien tinggal Bersama keluarganya, pasien mempunyai pekerjaan sebagai Tukang
Parkir dan beragama islam

BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi

Hasil Recall 24 jam diet* : Rumah

Tanggal : 03-05-2017

Diet RS (bila sudah mendapat makanan di RS) : ……...............……….

 Implementasi Energi Protein Lemak KH ............. .............

(kcal) (g) (g) (g) (isi dengan zat (isi dengan zat
gizi lain yang gizi lain yang
berkaitan berkaitan
dengan dengan
penyakit pasien, penyakit pasien,
bila ada) bila ada)
Asupan oral 1489 48.6 41.5 231
Asupan Enteral
(bila ada)
Infus (bila ada)
Kebutuhan**
(Comparative 1908.9 65.44 42.42 315.92
Standar-CS)
% Asupan 78% 74.26% 97.83% 73.11%
*bisa juga menggunakan metode SQFFQ

** Tulis standar pembanding (CS) asupan menggunakan metode apa

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

Asupan Oral pasien didapatkan dari asupan Di rumah, dan kebutuhan asupan yang
digunakan adalah dari AKG 2014. Didapatkan asupan energi , protein, dan KH yang semua
tidak adekuat. Karena di bawah 80-110%. Hanya kebutuhan lemak yang memenuhi
kebutuhan yaitu 97.83%

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang
dijalani atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan …3.. kali/hari (tanyakan rata-rata
(riwayat pola frekuensi makan harian)
makan)
Makanan Pokok

Nasi 3x/hr @ 2 gls

Lauk hewani : ( Tidak Mau )

Ayam 2 minggu 1x, cara pemasakan digoreng @ 1 ptg

Telur ayam 1x/mgg, cara pemasakan digoreng @1btr

Ikan bandeng 1x/mgg, cara pemasakan digoreng @1 ptg

sdg

Lauk nabati :

Tempe 3x/hr, cara pemasakan digoreng, ditumis dan bacem

@ 2 ptg sdg

Tahu 2-3x/mgg, cara pemasakan digoreng, ditumis dan

bacem @ 2 ptg sdg

Sayur :

Daun singkong 1-2x/mgg @ 3-4 sdm

Wortel 1-2x/mgg @ 2-3 sdm

Labu siam 1-2x/mgg @ 2-3 sdm

Cara pemasakan sayuran yaitu ditumis dan direbus

Buah :

Apel 2 minggu 1x @ 1 bh sdg

Minuman
 Teh manis 2-3x/mg @ 1 gelas.

Extra Joss 2-3x/hr

Snack :
Tempe goreng 1x/mg @ 2-3 ptg
Tahu goreng 1x/mg @ 2-3 ptg

Kesimpulan Riwayat Diet

Makanan pasien tergolong bervariasi dari lauk nabati, hewani, dan sayuran tetapi pengolahan
banyak dengan cara digoreng. Pasien juga mengkonsumsi minuman extra joss sebanyak 2-
3x/hr dan teh manis 2-3/mg sebanyak 1 gelas.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Preskripsi diet masa lalu
-
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling
Pasien sudah pernah
diet pada masa lalu
mendapatkan konseling gizi,
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.3 Mengikuti diet yang dipilih sendiri -
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan -
FH-2.1.2.5 Alergi makanan -
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan -
Kesimpulan Pengalaman Diet:
Pasien pernah Mendapat konseling terkait gizi

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Di rumah
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, -
pencahayaan, temperature ruang,
 kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman
(pengaruh pengasuh atau teman
Makanan disipkan oleh Istri
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang
-
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Pasien Makan di rumah yang masakannya di masak oleh istri pasien

FH.2.1.4. Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.4.1 Akses enteral
(nasoentric,oroentric, bedah pada
lambung/duodenum)
FH-2.1.4.2 Akses parenteral (peripheral/central)
Kesimpulan Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku
Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan
terkait makanan dan zat gizi Pasien Mendapatkan pengetahuan tentang gizi
tetapi tidak bisa menerapkannya di rumah

(ukur tentang pengetahuan gizi karena sibuk dan kurang peduli.

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku
terkait makanan dan zat gizi

(misalnya kepercayaan
tertentu tentang makanan,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak
ilmiah, kesukaan pada
makanan tertentu, kesiapan
untuk mengubah perilaku yang
berhubungan dengan
makanan)
FH 5 Perilaku
(binge behavior, kebiasaan
memuntahkan kembali
makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan,
olah raga berlebihan, perilaku
saat makan, durasi makan.)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Pengetahuan terkait makanan dan zat gizi pasien terbilang kurang karena Pasien
Mendapatkan pengetahuan tentang gizi tetapi tidak bisa menerapkannya di rumah karena
sibuk dan kurang peduli.
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi
akses makanan dan terkait
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman, akses dalam
menyiapkan makanan
termasuk fasilitas alat
persiapan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai

makanan/gizi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Pasien jarang berolah raga
Dan Memasak makanan sendiri
(Kemampuan makan sendiri, ,
kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
 TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Aktivitas Pasien jarang berolahraga dan pasien memasak makanannya sendiri di rumah

FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Kode Data Hasil

IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi

(persepsi pasien/klien terhadap

intervensi gizi dan dampaknya
pada kehidupan , respon terhadap
kualitas hidup terkait gizi)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm) Rentang Lengan : 80 cm
- Panjang Badan lahir (cm), pada Perkiraan TB :
AD-1.1.1 anak TB: 1.40 x 80cm + 57.8
- Rentang lengan (cm) TB: 112 + 57.8
- Tinggi lutut (cm) TB: 170 cm
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) BB 60 kg
 - Berat Badan lahir (cm), pada anak
- Berat Badan Ideal (kg)
- Adjusted Body Weight (kg)

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan

-Perubahan Berat Badan gestasional
(pada kehamilan) Perubahan Berat badan :
Berkurang secara tidak sengaja secara
(naik/turun, disengaja/tidak, hitung bertahap sebanyak ±15 kg dari tahun
dalam kg dan persentase, berapa 2015
lama perubahan berat badan tsb
terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2)

IMT: 20,76 (Normal)

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan

-koreksi usia untuk bayi prematur
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh LILA : 28 cm
- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm)
 - Lingkar pinggang (cm)
- Lingkar pinggul (cm)
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Pasien mempunyai Rentang lengan 80 cm dengan perkiraan Tinggi badan 170cm, dan berat
badan seberat 62 kg, pasien mengalamin penurunan berat badan secara tidak disengaja
sebanyak kurang lebih 15 kg dari tahun 2015, dengan lingkar LILA 28 cm, dan didapatkan
hasil IMT 20.76 (Normal).

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

KODE Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

IDNT
Nilai Normal

Hemoglobin 13,2-17,3 gr/dl 6,7 gr/dl Rendah

Leukosit 3,8-10,6 10^3/UL 5,1 10^3/UL Normal
Hematokrit 40-52% 21% Rendah

4,40-5,90
Rendah
Eritrosit 10^6/UL . 2,4 10^6/UL

Trombosit 150-440 10^3/UL 117 10^3/UL Rendah

Eosinofil 2-4 % 15,20% Tinggi
Netrofil 50-70% 19,50% Rendah

Kesimpulan Data Biokimia

Kadar Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Trombosit, dan Netrofil pasien terhitung rendah,
Leukosit pasien Normal dan Eosinofil Pasien terbilang tinggi.

DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD)

PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan
Sedang, Compos mentis
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary
-
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
-
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
-
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD-1.1.6 Kepala dan mata
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif
(gangguan sistem saraf cranial
-
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit -
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
 terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign
- Tekanan darah (mmHg)  Tekanan darah 158/82 mmHg
- Nadi (kali/menit)  Nadi 92x/menit
- Suhu (0C)  Respirasi 24x/menit
- Respirasi (kali/menit)  Suhu 36,5 ºC

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

 Penampilan Keadaan pasien sedang Compos mentis . Tekanan darah pasien adalah
158/82 mmHg yang termasuk tinggi, nadi 92x/menit termasuk normal, Respirasi
24x/menit termasuk Normal, dan Suhu pasien 36.5 ºC terbilang Normal.

B. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

NI – 1.1 Peningkatan kebutuhan energi berkaitan dengan pasien sedang menjalani

hemodialisa terkait CKD dibuktikan dengan persen asupan Energi, Protein, dan Karbohidrat
tidak adekuat. Dan dibuktikan Kadar Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Trombosit, dan
Netrofil pasien.

NI – 1.2 Asupan Energi Tidak adekuat dibuktikan dengan hasil recall 24 jam % Asupan
Energi sebesar 78 %

NI – 5.1 Peningkatan Kebutuhan Protein sebesar 1.2 gr/kgBB berkaitan dengan pasien sedang
menjalani hemodialisa terkait CKD dibuktikan dengan asupan Protein yang tidak adekuat.

NI – 5.7 Asupan Protein tidak adekuat dibuktikan dengan hasil recall 24 jam % Asupan
protein sebesar 74.26 %

DOMAIN CLINIS (NC)

NC – 3.2 Penurunan Berat badan yang tidak diinginkan Sebesar kurang lebih 15 kg secara
bertahap dari 2015, berkaitan dengan penurunan fungsi ginjal dibuktikan dengan Pasien
mempunyai Riwayat penyakit seperti batu ginjal dan kencing darah pada tahun 2010 dan
Sekarang Pasien Terkena CKD dan menjalani Hemodialisa.

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

NB – 1.1 Kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan berkaitan dengan pasien
memiliki kebiasaan makan yang tidak baik ditandai dengan terlalu banyak pengolahan
makanan yang digoreng, dan suka mengkonsumsi Extra joss 2-3x/hr

NB – 1.6 Pasien Mendapatkan pengetahuan tentang gizi tetapi tidak bisa menerapkannya di
rumah karena sibuk dan kurang peduli.

NB – 2.1 Kurangnya aktivitas fisik pasien dibuktikan dengan pasien jarang berolahraga
karena sudah lelah.

C. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (NUTRITION DELIVERY/ND)
 Tujuan
1. Menjaga Status Gizi agar tetap Normal
2. Menjaga Keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Mencegah Penimbunan hasil sisa metabolisme

 Prinsip/syarat Diet
1. Memenuhi Kebutuhan Asupan Energi, Protein, dan Karbohidrat
2. Memberikan Protein sebanyak 1.2 gr/KgBB untuk mengganti protein yang
hilang saat Hemodialisis
3. Membatasi makanan tinggi natrium dan kalium

 Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Energi
66.5 + 13.75 (W) + 5(H) - 6.78(A)
66.5 + 13.75 (62) + 5 (170) – 6.78 (46)
66.5 + 852,5 + 850 – 312
1.457
TEE
= 1.457 x 1.2 x 1
= 1.748,4

Protein
= 15 x 1.748,4 / 100
= 262,26 / 4
= 65,56 gr

1.2 x 60
= 72 gr

Lemak
= 25 x 1.748,4 / 100
= 437,1 / 9
= 48,56 gr

Karbohidrat
= 65 x 1.748,4 / 100
= 1.136,46 / 4
= 284,1 gr

Zat Gizi lain (Vitamin/Mineral)

=
Substansi bioaktif (bila perlu)
=
Cairan
=

Syarat perencanaan Menu

 Karbohidrat
: ½ x 1.748,4
: 874,2 / 175
: 4,99 (5P)

Protein Hewani : 3p
Hewani Rendah :
Hewani Sedang :
Hewani Tinggi :

Protein Nabati : 3P
Sayur : 3P
Buah : 4P

Gula : 5 – 10 % :
Minimal 5%
: 5 / 100 x 1.748,4
: 87,42 / 50
: 1,74 (2P)

Maksimal 10%
: 10 / 100 x 1.748,4
: 174,8 / 50
: 3.5 (3-4P)

 Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet : Diet Ginjal (hemodialisis) / TPRG
Bentuk Makanan : Normal
Modifikasi Zat Gizi (bila ada) :
Rute/cara pemberian : Oral
 Jadwal Pemberian : 3x makan 3x selingan
(kapan diberikan, berapa kali)

ND-4 Feeding assistance :

(apakah pasien/klien membutuhkan peralatan/bantuan khusus saat makan)
ND-5 Lingkungan makan :
(apakah pasien/klien membutuhkan suasana lingkungan khusus saat makan)
ND-6 Tata laksana gizi berkaitan dengan obat :
(apakah apakah ada obat yang berpengaruh pada pemberian makan dan status
gizi)

Waktu Nama Nama Bahan Energy Protein Lemak KH

Penukar URT Gram
Makan Makanan Makanan (kkal) (gr) (gr) (gr)

Makan
Pagi

Selingan
-
Pagi

Bubur 1 200 gr
Ayam
Makan Bubur 1 50 gr
Siang
Ayam tanpa 1 100 gr
kulit
1 100 gr
Bayam
1 150 gr
 Tahu
Pisang

Selingan
-
Sore

Makan
Malam

Selingan
-
Malam

JUMLAH
KEBUTUAN
PEMENUHAN

RENCANA EDUKASI GIZI (E)

(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/klien mengelola atau memofifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga
atau meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi Meningkatkan pemahaman pasien dan
keluarga mengenai diet untuk CKD
(misalnya untuk pencegahan, memperbaiki kondisi pasien dan
 managemen penyakit) mencegah terjadinya komplikasi lebih
lanjut
E-1.2 Prioritas modifikasi

(masalah utama
pasien/klien)

E-1.5 Rekomendasi modifikasi

(penjelasan lebih banyak

tentang rekomendasi
preskripsi gizi)

E-1.6 Topik lain yang berkaitan

(bila ada)

Waktu 30 menit
Sasaran Pasien dan Keluarga pasien
Metode Dua arah ( tanya jawab )
Alat bantu Leaflet, BMP

RENCANA KONSELING GIZI (C)

KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Penetapan tujuan konseling Penjelasan mengenai diet
C-2.3 Monitoring kemandirian
C-2.4 Pemecahan masalah Penyakit untuk CKD Sembuh,
Menurunkan tekanan darah,
Menormalkan Kadar Biokimia
C-2.5 Dukungan sosial Keluarga
C-2.6 Manajemen stress
C-2.9 Mencegah relaps/kambuh
C-2.10 Reward Leaflet, BMP dan pujian atau motivasi
Waktu 25 menit
Sasaran Pasien dan keluarga
C-2 Metode/Strategi Dua arah (tanya jawab) / seling
Alat bantu BMP, Leaflet
 RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)
(kegiatan dietisien melakukan konsultasi, rujukan atau koordinasi pemberian asuhan
gizi dengan tenaga kesehatan/institusi/dietisieb lain yang dapat membantu dalam
merawat atau mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi)
KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain Ya, Melakukan Koordinasi
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang dengan Dokter dan perawat Yang
dilakukan menangani kondisi Pasien terkaik
CKD, Terutama Perubahan hasil
Biokimia dan Fisik klinis sebelum
dan sesudah pemberian diet
RC-2 Pemulangan pasien dan merujuk/transfer
pasien ke unit/institusi baru atau distisien
lain

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesi Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target
s
FH Asupan makan Setiap makan Meningkat
AD Berat badan 1 minggu sekali Mempertahankan IMT
BD Hemoglobin,
Hemoglobin, Hematokrit,
Hematokrit,
Eritrosit, Trombosit,
Eritrosit, Setiap kali
Netrofil Meningkat, dan
Trombosit, pemeriksaan lab
Eosinofil Turun hingga
Netrofil dan
Normal
Eosinofil
PD Tekanan Darah Setiap Hari Menurun

Note :
1. Patofisiologi penyakit ginjal kronis berupa kerusakan ginjal yang direpresentasikan
oleh penurunan laju filtrasi glomerulus yang berujung pada berbagai komplikasi.
2. Hubungan Biokimia dengan CKD
 Hemoglobin : Hb yang rendah pada gagal ginjal disebabkan oleh
berkurangnya kadar eritropoietin (epo). EPO adalah hormon yang berfungsi
mengatur produksi sel darah merah di sumsum tulang belakang. Hormon ini
diproduksi oleh ginjal untuk dibawa menuju sumsum tulang ketika jumlah
oksigen atau sel darah merah di dalam darah berkurang.
 Hematokrit : sebagai pembawa oksigen dan nutrisi ke seluruh bagian tubuh.
 Eritrosit : sel darah merah berfungsi untuk membawa oksigen dari paru-paru
ke seluruh jaringan tubuh.
 Trombosit : berperan penting dalam proses pembekuan darah.
 Netrofil :  sel darah putih yang paling banyak dan berfungsi untuk melindungi
tubuh dari infeksi.
 Eosinofil : sel darah putih di dalam tubuh Anda yang bertugas untuk melawan
parasit dan memunculkan reaksi alergi.
3.

Hipertensi yang tidak terkontrol dapat merusak pembuluh darah dan nefron di dalam
ginjal nefron yang rusak tidak akan dapat melakukan tugasnya untuk menyaring
limbah, natrium, serta kelebihan cairan dalam darah. Kelebihan cairan dan natrium
yang terdapat pada aliran darah akan memberikan tekanan ekstra pada dinding
pembuluh darah, sehingga meningkatkan tekanan darah hingga taraf yang berlebih
sehingga hipertensi dapat berakibat pada kegagalan ginjal (Cahyono,2017)
4. Asupan : semua jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi tubuh setiap hari / satu
hari
Kebutuhan : Jumlah zat gizi minimal yang dibutuhkan oleh setiap individu