Riwayat Medis
Skor SGA
Deskripsi Jawaban A B C
1. Berat Badan/Perubahan
BB ………………..kg
BB biasanya (kg) ………………..kg
BB awal masuk RS
(kg)
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah B
normal
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum B
normal
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB biasanya–BB awal 2. ( ) 5-10% B
masuk x 100% 3. ( ) > 10% C
BB biasanya
2. Asupan Makanan
Ada perubahan? 1.( ) ya
2.( ) tidak A
Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada
asupan: perubahan; kalaupun ada, hanya A
sedikit dan atau dalam waktu
singkat.
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
Lamanya dan derajat 3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
perubahan asupan tahap berat daripada sebelumnya
makanan
1. ( )< 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan A
2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan B
sampai sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya
1. anoreksia 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
2. mual 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
3. muntah 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
Keterangan: jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar- A
sebentar:
jika ada beberapa gejala > 2 minggu : B
jika lebih dari satu/semua gejala setiap hari/teratur>2 C
minggu:
Tabel 2. Lanjutan
Skor SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan 1. ( ) ya
A
kekuatan/stamina 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh? 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
Bila ada perubahan:
1. ( ) aktivitas normal, tidak ada A
Deskripsi keadaan fungsi kelainan, kekuatan/stamina
tubuh: tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami B
hanya sedikit penurunan
(tahap ringan).
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat C
tidur, penurunan
kekuatan/stamina
tahap buruk.
Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosis Utama: ……………………………….
Diagnosis Lainnya: ……………………………….