NIM : P07131217043
Riwayat Medis
Skor SGA
Deskripsi Jawaban A B C
1. Berat Badan/Perubahan BB
BB biasanya (kg) ………………..kg
BB awal masuk RS (kg) ………………..kg
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum
normal B
4. ( ) turun C
Tabel 2. Lanjutan
Skor SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan 1. ( ) ya
A
kekuatan/stamina tubuh? 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
1. ( ) meningkat
Bila ada perubahan: 2. ( ) menurun
Deskripsi keadaan fungsi 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada A
tubuh: kelainan, kekuatan/stamina
tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami B
hanya sedikit penurunan
(tahap ringan).
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina
tahap buruk.
Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosis Utama: ……………………………….
Diagnosis Lainnya: ……………………………….
Secara umum, ada 1. ( ) ya A
gangguan stres metabolik? 2. ( ) tidak
B
Bila ada, kategorinya: 1. ( ) Rendah/ Sedang (mis: infeksi,