Formulir Skrinning dengan SGA

Kriteria Inklusi : OSB masuk RS < 48 jam, komunikatif, Bahasa Indonesia, ada pendamping, tidak pre/post partum, compos mentis,
tidak luka bakar bagian dada & lengan atas

Isilah titik-titk (..…) dan beri tanda √ pada ( ), atau tanda O pada A, B, C, atau D untuk jawaban yang dipilih
Ruang Rawat : No. Medical Record :
Nama OS : Hari/Tanggal Masuk RS :
Umur : Hari/Tanggal Wawancara :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita * Diagnosa/Penyakit :
Nama Dietisien : Preskripsi Diet :
Waktu Pengisian : Kunjungan Awal/Hari Ke-7/Hari Ke-14 (beri tanda O pada waktu yang dipilih)
SKOR SGA
DESKRIPSI JAWABAN A B C
RIWAYAT MEDIS
1. Berat Badan (BB)
 BB biasanya …… Kg …… Tidak tahu TB = …… cm
 BB awal masuk RS (Kg/saat …… Kg …… Tidak tahu
ini) (Jika tirah baring diukur
PB)
(Bila ada data dikutip, bila tidak
ada ditimbang)
Kehilangan BB selama 6 bln terakhir 1. ( ) tidak ada A
BB biasanya – BB awal masuk 2. ( ) ada perubahan, bertambah atau menurun < 5 % A
BB biasanya 3. ( ) ada penurunan 5 – 10 % B
4. ( ) ada penurunan > 10 % C
5. ( ) tidak tahu (tidak di score)
Perubahan BB selama 2 minggu terakhir 1. ( ) tidak ada A
Bila pasien tidak yakin, tanyakan : 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah atau di atas normal B
1. Perubahan ukuran ikat pinggang 3. ( ) ada kenaikan, tapi BB belum normal B
2. Perubahan ukuran pakaian 4. ( ) BB turun C
3. Asumsi teman melihat “lebih kurus”
(catatan : IMT normal : 18,5-22,9)
2. Asupan makanan 1. ( ) asupan cukup & tidak ada perubahan , kalaupun ada, hanya A
 Perubahan dalam jumlah asupan sedikit dan atau dalam waktu singkat
akhir-akhir ini dibandingkan dengan 2. ( ) asupan menurun daripada sebelum sakit tapi tahap rendah B
kebiasaan : 3. ( ) asupan rendah, tapi ada peningkatan B
4. ( ) asupan sangat tidak cukup dan menurun tahap berat daripada C
sebelumnya
Lamanya dan derajat perubahan asupan 1. ( ) < 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan A
makanan 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan-sedang B
3. ( ) tak bias makan, perubahan drastic C
3. Gejala Gastrointestinal Jika tidak, langsung ke Frekuensi Lamanya
1. Anoreksia 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
2. Mual 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
3. Muntah 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
4. Diare 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
 Jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar
 Jika ada beberapa gejala > 2 minggu
 Jika > 1 / semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu