Formulir Skrining Dengan SGA

Kriteria inklusi : OSB masuk RS<48 jam, komunikatif, Bahasa Indonesia, ada pendamping, tidak pre/post partum, compos mentis, tidak
luka bakar bagian dada & lengan atas
Isilah titik-titik (......) , dan beri tanda V pada ( ), atau tanda O pada A, B, C atau D untuk jawaban yang dipilih
Ruang Rawat : No. Medical Record :
Nama OS : Hari / Tanggal Masuk RS :
Umur : Hari / Tanggal wawancara :
Jenis Kelamin : Diagnosa / Penyakit :
Nama Petugas Gizi : Preskripsi Diet :
Waktu Pengisian : Kunjungan Awal / Hari ke-7 / Hari Ke-14 (Beri tanda O pada waktu yang dipilih
SKOR SGA
DESKRIPSI JAWABAN A B C
RIWAYAT MEDIS
1. Berat Badan (BB)
 BB biasanya ..... kg ... Tidak tahu TB = .... cm
 BB awal masuk RS (Kg)/ saat ini ..... kg ... Tidak tahu (jika tirah baring diukur PB)

(Bila ada data dikutip, bila tidak ada

ditimbang
Kehilangan BB selama 6 bln terakhir 1. ( ) tidak ada A
BB biasanya – BB awal masuk 2. ( ) ada perubahan, bertambah atau menurun < 5% A
BB biasanya 3. ( ) ada penurunan BB 5-10% B
4. ( ) ada penurunan > 10% C
5. ( ) tidak tahu
Peubahan BB selama 2 minggu terakhir 1. ( ) tidak ada A
Bila pasien tidak yakin, tanyakan: 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah atau di atas normal B
1. Perubahan ukuran ikat pinggang 3. ( ) ada kenaikan, tapi BB belum normal B
2. Perubahan ukuran pakaian 4. ( ) BB turun C
3. Asumsi teman terlihat “lebih kurus”

(catatan: IMT normal : 18,5 – 22,9)

2. Asupan Makanan 1. ( ) asupan cukup & tidak ada perubahan; kalaupun ada, hanya A
Perubahan dalam jumlah asupan akhir- sedikit atau dalam waktu singkat
akhir ini dibandingkan dengan kebiasaan 2. ( ) asupan menurun daripada sebelum sakit tapi tahap ringan B
: 3. ( ) asupan rendah, tapi ada peningkatan B
4. ( ) asupan sangat tidak cukup dan menurun tahap berat daripada C
sebelumnya
Lamanya dan derajat perubahan asupan 1. ( ) < 2 minggu, sedikit / tanpa perubahan A
makanan 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan-sedang B
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejalan Gastrointestinal Jika tidak, langsung ke Frekuensi Lamanya
1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah
1. Anoreksi 2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 1. ( ) > 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg 2. ( ) < 2 mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah
2. Mual 2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 1. ( ) > 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg 2. ( ) < 2 mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah
3. Muntah 2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 1. ( ) > 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg 2. ( ) < 2 mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah
4. Diare 2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 1. ( ) > 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg 2. ( ) < 2 mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
 Jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
 Jika ada beberapa gejala > 2 minggu B
 Jika > 1 / semua gejala setiap hari/ teratur > 2 minggu C
 SKOR SGA
DESKRIPSI JAWABAN A B C
4. Kapasitas Fungsional 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan / stamina tetap A
 Deskripsi keadaan fungsi tubuh : 2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit penurunan (tahap B
ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas / di tempat tidur, penurunan kekuatan / stamina C
(tahap buruk)
5. Pebyakit dan Hubungannya dengan
kebutuhan gizi 1. (
) tidak A
 Secara umum, ada gangguan stress 2. (
) ya
metabolik ? 1. ( ) Rendah B
 Bila ada, kategorinya : (stress ( mis : hernia ingunial, infeksi, peny. Jantung kongestif)
metabolik akut) 2. ( ) Sedang B
( mis : Dm + pneumonia )
3. ( ) Tinggi C
( mis : ulcerative colitis + diare , kanker, peritonitis berat)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kehilangan lemak subkutan (trisep, 1. ( ) tidak ada A
bisep) 2. ( ) salah satu tempat B
3. ( ) kedua tempat C
2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A
(tl. Selangka, scapula / tl. Belikat, tl. 2. ( ) salah satu tempat B
Rusuk, betis) 3. ( ) kedua tempat C
3. Edema 1. ( ) tidak ada A
(bisa ditanyakan ke dokter / perawat) 2. ( ) salah satu tempat B
3. ( ) kedua tempat C
4. Asites 1. ( ) tidak ada A
(bisa ditanyakan ke dokter / perawat) 2. ( ) salah satu tempat B
3. ( ) kedua tempat C
KESELURUHAN SKOR SGA
A = Gizi baik/normal (Skor “A” pada ≥ 50% kategori atau ada peningkatan signifikan )
B = Gizi kurang/sedang (Skor “B” pada ≥ 50% kategori)
C = Gizi Buruk (Skor “C” pada ≥ 50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan)

Enumerator :
 SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
BAGI PERAWAT

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan /

tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak :
- 1 – 5 kg 1
- 6 – 10 kg 2
- 11 – 15 kg 3
- > 15 kg 4
- Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/

kesulitan menerima makanan ? 0
 Tidak 1
 Ya

Total skor ...........

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

 FORMULIR PENILAIAN GIZI LANJUT
SUBJECTIVE GLONAL ASSESMEN (SGA)
Nama : ........................ Tanggal Lahir : ....................... (L/P) Ruangan :..........
A B C
NO Riwayat
Perubahan Berat Badan
BB biasanya : ................................kg BB sekarang: ......................kg
(waktu : ....................... mg/bln/th)
Tidak ada perubahan
Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu ............... kg = .....................%
0 - 5 % ( tidak ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
5 – 10% (ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
> 10% (baju/celana sangat longgar)
Perubahan Intake Makanan
Tidak ada perubahan
Ada perubahan jenis diet / bentuk makanan
Makanan padat sub optimal
Makanan cair penuh / saring
Makanan cair hipokalori
Star vasi, tidak dapat makan
Perubahan Gastrointestinal
Tidak ada perubahan
Ada perubahan
Mual
Muntah
Diare
Anoreksia
Perubahan Kapasitas Fungsional
Tidak afitas dan perubahan
Normal / ambulatory / tetapi dengan kesulitan
Bed rest / kursi roda
Penyakit dan Hubungannya dengan kebutuhan gizi
Diagnosa Medis
Hubungannya dengan kebutuhan gizi
Tidak ada
Rendah sd sedang
Tinggi
Penilaian Fisik : ( 0 = Normal, 1+ Ringan = Sedang, + = Berat)
Hilang lemak sub kutan (trisep, dada)
Hilang massa otot lengan
Udem pergelangan kaki
Udem sacral
Ascites
Penilaian SGA :
Baik : Tindak Lanjut :
Nutrisi Sedang : a. Diet standar makanan RS
Nutrisi Berat : b. Perlu assesmen gizi lanjut
Tanggal ............................... Jam : ....................
Petugas

(...................................)
Nama dan Tanda Tangan