FORMULIR NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS, 2002)

Tabel 1 Skrining Awal

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk wanita dan LLA < 26,5
cm untuk pria?
2 Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 1 bulan terakhir?
3 Apakah asupan makan pasien menurut dalam 1 minggu terakhir?
4 Apakah pasien menderitaa penyakit berat (misal terapi intensif)?
Keterangan :
Ya jika jawaban (Ya) pada beberapa pertanyaan, lanjutkan skrining
pada tabel 2
Tidak jika jawaban (Tidak) pada semua pertanyaan, lakukan skrining
kembali seminggu
Tanggal : Pengambil Data :

Tabel 2 Skrining Akhir

Status gizi Penyakit berat (peningkatan kebutuhan)
Absen skor 0 Status gizi normal Absen skor 0 Kebutuhan gizi normal

Ringan skor 1 BB turun >5% 3 bulan Ringan skor 1 Fraktur punggung,

terakhir atau asupan pasien kronik dengan
makan <50-75% dari komplikasi akut :
kebutuhan normal sirosis, COPD,
seminggu terakhir hemodialisa kronik,
DM, kandungan
Sedang skor 2 BB turun >5% 2 bulan Sedang skor 2 Bedah mayor abdomen,
terakhir stroke, paru-paru berah,
IMT 18,5-20,5 + kanker darah
keadaan umum
memburuk atau asupan
makan <25-60% dari
kebutuhan normal
seminggu terakhir
Berat skor 3 BB turun >5% 1 bulan Berat skor 3 Luka kepala,
terakhir transplantasi sumsum
IMT <18,5 + keadaan tulang, pasien dalam
umum memburuk atau perawatan intensif
asupan makan <0-25% (APACHE >10)
dari kebutuhan normal
seminggu terakhir
Skor : + Skor : Total Skor :
Umur : tahun Jika ≥70 tahun ditambah 1 total skor Koreksi Umur :
Keterangan :
Skor ≥ 3 resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor ≤ 3 tidak beresiko malnutrisi/bisa dilakukan skrining seminggi kemudian terutama bagi
pasien yang akan melakukan bedah mayor dan perlu dilakukan perencanaan dukungan nutrisi
yang baik untuk mencegah malnutrisi