Digunakan untuk pasien anak berumur 1 bulan sampai dengan 18 tahun.
Parameter : No Pertanyaan Jawaban (skor) Tidak Ya 1 Apakah pasien tampak kurus? 0 1 Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan Tidak Ya terakhir? 0 1 2 ATAU Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Tidak Ya Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali / hari 0 1 3 dalam seminggu terakhir Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak Ya 4 mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi 0 1 ……………. (sebutkan) TOTAL SKOR
Daftar penyakit / keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi :
Diare kronik (lebih dari 2 minggu) Trauma (Tersangka) Penyakit Jantung Kelainan metabolik bawaan (inborn Bawaan (PJB) error metabolism) (Tersangka) infeksi Human Retardasi mental Immunodeficiency Virus (HIV) Keterlambatan perkembangan (Tersangka) Kanker Rencana / paskaoperasi mayor Penyakit Hati Kronik (PHK) (missal: laparatomi, torakotomi) Penyakit Ginjal Kronik (PGK) Terpasang stoma Kelainan anatomi daerah mulut yang Tb paru menyebabkan kesulitan makan Luka bakar luas (missal: bibir sumbing) Lain-lain (pertimbangan dokter) ….
Interpretasi skor : 0 = risiko rendah 1-3 = risiko sedang 4-5 = risiko berat