Formulir Skreening Gizi untuk Anak Usia 1 Bulan ± 18 Tahun

(MODIFIKASI STRONG-Kid)

Nama :
Tanggal lahir / usia :
No. RM :
No Parameter Skor
1 Apakah pasien tampak kurus? o Ya 1
o Tidak 0
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau o Ya 1
penilaian subjektif orang tua pasien) o Tidak 0
Atau
Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terahir?
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
- Diare (≥5 kali/hari) dan / atau muntah (> 3 kali/hari) dalam o Ya 1
seminggu terakhir o Tidak 0
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien o Ya 2
berisiko mengalami malnutrisi? (Lihat tabel)
o Tidak 0
TOTAL SKOR

Daftar penyakit atau keadaan yang erisiko mengakibatkan malnutrisi

- Diare Pesisten (lebih dari 2 minggu) - Terdapat stoma Usus Halus
- Prematuritas - Trauma
- Penyakit jantung bawaan - Konstipasi Berulang
- Kelainan bawaan 1 atau lebih - Gagal tumbuh (ukuran pendek &
(Celah bibir & langit langit, atresia Ani, dll) munggil)
- Penyakit akut berat - Wajah dismorfik (aneh)
Paru : Pneuminia, asma. Dll - Penyakit metabolik
Hati : hepatitis, dll - Retardasi Mental
Ginjal : GGA, GNA,dll - Keterbatasan perkembangan
- Infeksi Human immunodeficiency Virus (HIV) - Luka bakar
- Kanker - Rencana Operasi Mayor
- Penyakit hati kronik - Obesitas
- Penyakit Ginjal kronik - Penyakit paru kronik

Nilai Skor :
- 0 Risiko rendah
- 1-3 Risiko sedang
- 4-5 Risiko tinggi