Formulir Asuhan Gizi Anak

Nama : ………………………………..
Tanggal : ……, ………, 2018
Diagnosa Medis : ……………………..
Asessment Gizi
Antropometri
Umur …….. thn …….. bln
BB …….,…. Kg BB/U : %
TB …….. cm TB/U : %
LK …….. cm BB/TB : %
BB Ideal ……,…. Kg LLA/U : %
Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Ya Tidak
- Telur - Udang
- Susu sapi/ susu bubuk - Ikan
- Kacang kedelai/ tanah - Gluten/
gandum
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi : ……
Energi (kkal) Protein: ……
Cairan : ……
Protein (g)
Riwayat Personal

Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanda Tangan,

(…………………………………….)
Mahasiswa/Tenaga Gizi
 Formulir Skrining Gizi Ibu hamil

Nama : ………………………………………..
Tanggal Lahir : ………/ ………../ ………..
Pilih salah satu diantara 2 metode skriningg dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien
Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

No Parameter Penilaian
1. Apakah Asupan makanan berkurang karena kurang nafsu Ya Tidak
makan?
2. Ada gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi tiroid, Ya Tidak
infeksi kronis, sebutkan ……….
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama Ya Tidak
kehamilan
4. Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30% Ya Tidak
Total Skor (jumlah jawaban Ya, dimana Ya Tidak

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan Berat Badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6.10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
------- +
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/ gangguan fungsi tiroid/ Ya Tidak
infeksi kronis lainnya sebutkan…..
(bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh dietesien)

Status fungsional:
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan……. Ketergantungan total
Bila ketergantungan, konsultasikan dengan DPJP/ PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik
 Formulir Skrining Gizi Pada Orang Dewasa

Nama : Tanggal / / 2018

No : Ruang/ alamat
Umur Jenis Kelamin BB BBI TB Aktivitas
thn L/P kg kg cm

Parameter skor
Apakah akhir-akhir ini pasien/ klien mengalami penurunan Tidak 0
berat badan (BB) yang tidak dikehendaki Ya/ tidak yakin 2
1-5 1
6-10 2
11-15 3
Jika iya, berapa banyak peneurunan BB (kg) yang hilang? >15 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan makanan pasien/ klien sulit dikarenakan Tidak 0

penurunan nafsu makan? ya 1

Total skor
Skor 2 atau lebih = pasien/ klien beresiko malnutrisi

Formulir Riwayat Gizi

RIWAYAT GIZI
Nama: Jenis Kelamin L/P Umur Daerah asal
thn
Agama Pendidikan Pekerjaan Aktifitas
TS SD SLP SLA PT Ringan/sedang/berat

Dokter yang mengirim Diagnosa medis

Preskripsi diet doter Pengobatan penting
Tinggi badan Berat badan
LLA Tinggi Lutut IMT
Aktual Ideal
cm kg kg Cm cm Kg/m2
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ klinik penting

Keluhan klinis/ fisik berkaitan dengan makan

Riwayat personal

Keterangan Tentang Makanan

POLA MAKAN (beri tanda x pada jawaban yang benar)
Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x

Tidak pernah

Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x

Tidak pernah
Beras Sayuran tomat/ wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Papaya
Biskuit/ kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tidak manis
Oncom Susu tepung
Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x

Tidak pernah

Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x

Tidak pernah

Kacang kering Susu tepung skim

Ayam Keju
Daging Minyak/gorengan
Daging diawet Kelapa/ santan
Hati/limpa Margarin
Otak/usus/ paru Mentega
Telur ayam/bebek Teh manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman ringan
Sayuran hijau Sayuran kacang-kacangan

Contoh Hidangan sehari: sebelum sakit/ sebelum dirawat

Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak

 Gr urt gr urt

Banyak Banyak
Makan Siang Selingan Sore
Gr urt gr urt

Banyak Banyak
Makan Malam Selingan malam
Gr urt gr urt

Komposisi zat gizi Energi Protein Lemak KH Ca Fe Vit. A Vit.B1 Vit.C

kkal g g g mg mg mg mg mg
Asupan rata-rata
Kebutuhan
Diet
Sebelumnya

Alergi terhadap makanan/ pantangan/suka/ tidak suka:

Konseling gizi: sudah pernah/ belum pernah mendapat konseling gizi

Jika sudah, jenis diet yang dianjurkan ________________________

Sikap terhadap diet:

Keterangan

Tanda tangan pengambil data Nama tenaga gizi Tanda Tangan

Formulir Asuhan Gizi Pada Orang Dewasa

Nama pasien: Jenis kelamin: Umur No.Rekam Medik:

 thn
Diagnosis Medis:

Pengkajian gizi
Antropometri

BB: ……….. kg TB: ……….. cm IMT:………… kg/m 2

Tinggi Lutut: …………. cm
LILA:…………… cm

Biokimia Klinis/fisik

Riwayat gizi Riwayat personal

Diagnosa Gizi/ Masalah Intervensi Gizi

Monitoring Evaluasi

Tanda Tangan,

( )

Formulir Pengkajian Mini Nutritional Asessment (MNA) pada Lansia

Nama             : ……………………………………………..                     
Usia                : ……….. thn           
Berat (kg)       : …………  kg      
Tinggi (cm)    : …………. cm  
IMT : ………… kg/m2
Hari/Tanggal : ………/ …….. / 2018                     
 
Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya penurunan nafsu
makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan makanan
A 0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang  
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg
B 1 = Tidak diketahui
 
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda
C 1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat
 
berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
D 0 =Ya
 
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
E 0 = Mengalami demensia atau depresi berat
1 = Mengalami demensia ringan  
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 =  IMT < 19
F1 1 = IMT 19-21
 
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31
 
3 =  jika > 31
Skor maksimal 14
 
Interpretasi
12-14         : Status gizi normal
8-11           : Resiko mengalami malnutrisi
0-7             : Mengalami malnutrisi