Form Skrining Ibu Hamil

Nama :
Tanggal Lahir :

Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu makan? Ya Tidak

2. Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi Ya Tidak

kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat kehamilan Ya Tidak
4. Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya=1)

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, Ya
HIV/AIDS, sebutkan…) Tidak
(Bila skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh dietesien)

Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)

Mandiri perlu bantuan, sebutkan……… ketergantungan total

Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medic