FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA ESAI MAHASISWA

Tingkat Perguruan Tinggi se-KEPULAUAN RIAU

Nama Lengkap : ............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Jurusan/Fakultas : ............................................................................................
Asal Perguruan Tinggi : ............................................................................................
Kota : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
No. Hp/ Wa : ............................................................................................
E-Mail : ............................................................................................. .
Judul Esai : .............................................................................................
Rekening (Untuk keperluan pengiriman hadiah jika Anda terpilih sebagai pemenang)
a) No. Rekening : ............................................................................................. .
b) Bank : ............................................................................................. .
c) Atas Nama : ............................................................................................. .

.................................., ................................2018

Peserta,

(........................)
Format Halaman Judul

JUDUL ESAI

………………………………………………………………………………

Karya Ini Disusun untuk Mengikuti Lomba Esai Mahasiswa Perguruan Tinggi se-Kepri

Himpunan Mahasiswa Pendidikan Kimia

Universitas Maritim Raja Ali Haji

LOGO

PERGURUAN

TINGGI

Disusun oleh:

_______________________ (Nama, NIM, Angkatan)

NAMA FAKULTAS

NAMA PERGURUAN TINGGI

KOTA

TAHUN
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta :

NIM :

Jurusan/Fakultas :

Asal Perguruan Tinggi :

Kota :

Alamat Rumah :

dengan ini menyatakan bahwa esai dengan judul.......................................................................

Yang diikutsertakan dalam Lomba Esai Mahasiswa tingkat Perguruan Tinggi se-Kepulauan
Riau oleh Himpunan Mahasiswa Pendidikan Kimia Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Maritim Raja Ali Haji adalah benar merupakan karya saya sendiri dan esai
tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis ditempat yang
lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan,
karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut.

.................................., ................................2018

Yang Membuat Pernyataan

Peserta
Materai
6000

( )

NIM.