SKRINING GIZI UNTUK IBU HAMIL

RS IZZA No RM :
JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara
Nama :
Kec. Kota Baru, Kab. Karawang
Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Jenis Kelamin :
Fax (0264) 8386829
Tanggal Lahir :

SKRINING GIZI :
Pilih salah satu diantara 2 metode skrining gizi, sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien
Untuk pasien dengan masalah Obstetri/ Kehamilan/ Nifas :
Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? ⃝Ya ⃝Tidak
2. Ada gangguan metabolisme : ⃝Ya ⃝Tidak
(DM, ganguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt HIV/ AIDS, TB, Lupus, lain2 sebutkan
………………………….)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan : ⃝Ya ⃝Tidak
4. Nilai Hb < 10g/dl atau HCT < 30% : ⃝Ya ⃝Tidak
*) Total Skor (Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien) :
……………………………………

Tanggal : ……………………………………..
Nama Perawat : ……………………………………..
Tanda Tangan Perawat : ……………………………………..

Dibaca oleh Dietisien :

Nama Dietisien : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Tindak Lanjut Dietisien : ……………………………………..
Tanda Tangan Dietisien : ……………………………………..
 SKRINING GIZI STRONG KIDS
(untuk anak usia 0 bulan – 14 tahun)

RS IZZA No RM :
JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara
Nama :
Kec. Kota Baru, Kab. Karawang
Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Jenis Kelamin :
Fax (0264) 8386829
Tanggal Lahir :

PARAMETER Hasil Pengkajian Nilai

Apakah pasien tampak kurus  Ya 1
 Tidak 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan  Ya 1
terakhir (berdasarkan penilaian obyektif data berat badan  Tidak 0
bila ada atau penilaian subyektif orang tua untuk bayi < 1
tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu kondisi tersebut di bawah ini :  Ya 1
 Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir  Tidak 0
 Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang  Ya 2
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi atau  Tidak 0
apakah ada pembedahan besar
Nilai score : 0 Resiko rendah Total Score
1-3 Resiko Malnutrisi Sedang
4-5 Resiko Malnutrisi TInggi

Tanggal : ……………………………………..
Nama Perawat : ……………………………………..
Tanda Tangan Perawat : ……………………………………..

Dibaca oleh Dietisien :

Nama Dietisien : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Tindak Lanjut Dietisien : ……………………………………..
Tanda Tangan Dietisien : ……………………………………..
 No RM :
RS IZZA
JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara
Nama :
Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Jenis Kelamin :
Telp. (0264) 319307, 8386830-32
Fax (0264) 8386829 Tanggal Lahir :

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh perawat)

Kesadaran : compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma Pernafasan : .........x/ menit
Keadaan Umum: baik / sedang / kurang Berat Badan : ……..kg
Tekanan Darah : ……./……mmHg Tinggi Badan : ……..cm
Nadi : ………..x/ menit Lingkar Kepala: .........cm
Suhu Tubuh : ………..0C

ALERGI / REAKSI (diisi oleh Perawat)

Alergi : ⃝Ya ⃝Tidak ⃝Tidak Tahu
Bila Ya :
 Alergi obat, sebutkan…………………………….Reaksi…………………………….
 Alergi makanan, sebutkan………………………Reaksi…………………………….
 Alergi lainnya, sebutkan…………………………Reaksi…………………………….
 Klip tanda alergi dipasang (warna merah)
Diberitahukan ke dokter/ farmasis (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) ⃝Ya, pukul………..⃝Tidak

SKRINING GIZI : (diisi oleh Perawat)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :

3. Pasien dengan diagnosis khusus ⃝Ya ⃝Tidak

Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh : PPOK, hemodialisis
(fraktur tulang panggul, sirosis hati, PPOK, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah
digestive, stroke, pneumonia berat, cedera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis
di ICU/ HCU, usia lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah/
HIV-AIDS, penyakit kronis lain).

(Bila skor ≥2 dan/ atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus, dilakukan
pengkajian lanjut oleh nutrisionis/ Dietisien)

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) ⃝Ya, pukul………⃝Tidak