FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NAMA :
NIM :
KASUS:

ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : No. RM :
Umur : Tahun Ruang :
Sex :L/P Tgl Masuk : / /20..
Pekerjaan : Tgl Kasus : / /20..
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis Medis :

B. DATA SUBJEKTIF

1) Berkaitan dengan riwayat penyakit

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

2) Berkaitan dengan riwayat gizi

Data Sosek Penghasilan/bulan :

Jumlah kel :
Aktifitas Fisik Lama Kerja :
Lama Tidur :
Jenis OR :
Frekuensi OR :
Alergi Makanan/Pantangan
Diet yang pernah dijalankan Jenis Diit :
Lama Diit :
Fungsi GI Nyeri Ulu Hati :
Mual :
Muntah :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Perub Pengecapan/Penciuman:
Gangg Mengunyah:
Gangg Menelan :
Kondisi Gigi :
Pengobatan

Perubahan BB Berkurang : Kg
Bertambah : Kg
Kurun Waktu : Hari/Minggu
Kebiasaan Makan Makanan Pokok :
Frekuensi :
Lauk Hewani :
Frekuensi :
Lauk Nabati :
Frekuensi :
Sayur :
Frekuensi :
Buah :
Frekuensi :
Minuman :
Frekuensi :
Kesimpulan:
C. Data Objektif

1. ANTOPOMETRI

TB : Cm
T. Lutut : Cm Estimasi TB

RL : Cm Estimasi TB

BB : Kg BBI:

LILA : Cm
L. Pinggul : Cm
L. Perut : Cm
L. Pinggang : Cm
L. Kepala : Cm
IMT: BB/TB (m)2 =

Normal (18,5-23)

Z-Score:

Normal

-3 -2 2 3
 BB/U :

 TB/U :

 BB/TB:

Kesimpulan:
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Merujuk pada data (Lab/fisik klinis)

Darah rutin Lab

Urin rutin Lab

USG Fisik/klinis

Rontgen Thorax Fisik/klinis

CT Scan kepala Fisik/klinis

CT Scan Abdomen Fisik/klinis

2. Pemeriksaan Fisik Klinis Terkait Gizi

Keadaan Umum: Baik, Sedang, Jelek, Kooperatif, Tidak Kooperatif

Keadaan : Composmentis, Somnolen, Apatis, Sopor, Coma
Vital Sign : T= / , S= °C, N= X/mnt, R= X/mnt
Pemeriksaan Kepala
- Mata :
- Telinga/Hidung :
- Mulut & Gigi :
- Lain-Lain :
Pemeriksaan Leher
- Tyroid :
Pemeriksaan Dada
- Paru :
- Jantung :
- Dinding Dada :
Pemeriksaan Abdomen
- Dinding Perut :
- Hepar/Lien :
- Usus :
Pemeriksaan Punggung
- C. Vertebrae :
- Ginjal :
PemeriksaanTurgor Kulit
Atropi otot lengan : *Ada/Tidak
Hilang lemak subkutan : *Ada/Tidak
Oedem : *Ada/Tidak
Asites: *Ada/Tidak

KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS

3. Pemeriksaan Laboratorium (Biokimia)

Pemeriksaan Hasil laboratorium Satuan Nilai Rujukan

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Pemeriksaan Biokimia:

4. Anamnesa Gizi

1.Recall pasien

Tanggal Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr)

RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus
Rata-rata
∑
Kebutuhan
%

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Asupan Zat Gizi:

TERAPI MEDIS

JENIS OBAT FUNGSI INTERAKSI OBAT DENGAN ZAT GIZI

5. DIAGNOSA GIZI

a) Problem gizi(tuliskan nutrition diagnosis labelnya saja pada setiap domainnya)

DOMAIN INTAKE:

DOMAIN CLINIC:

DOMAIN BEHAVIOR:

b) Diagnosa gizi (PES)

6. INTERVENSI GIZI

A. Planing

Tujuan Diit:

Syarat Diit

Perhitungan Kebutuhan
B. Implementasi

PEMBERIAN MAKAN DAN ZAT GIZI (ND)

Jenis Diit :

Bentuk makanan :

Cara pemberian :

Kesimpulan

PENERAPAN EDUKASI/KONSELING GIZI

Tujuan (E.1.1) :

Materi dasar(E.1.3):

Materi gizi dengan penyakit (E.1.4):

Evaluasi :

Lain-lain (E.1.5):

Sasaran :

Waktu :

Tempat:

Metode :

Alat Bantu :
RENCANA MONITORING EVALUASI

Yang Diukur Pengukuran Evaluasi/Target

Anemnesis

Antopometri

Biokimia

Klinik

Asupan Zat Gizi

 Menu Sehari

Jam Hidangan BM Berat E P L KH

Jumlah Total
Kebutuhan (perhitungan)
%