Kode IDNT Data Personal

(CH.1.1) Nama pasien : Tn. JW

Umur : 51 th
PROSES ASUHAN GIZI Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/etnik : -
TERSTANDAR Tanggal MRS : -
Diagnosis medis : Malaria
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. 2.1) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
- Demam (naik turun) sejak 4 hari yang lalu
- Muntah sebanyak 2 kali sebelum dibawa ke RS
- Mengeluhkan nyeri otot dan sendi, menggigil, mencret, pusing, dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang: Malaria

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit Keluarga: -

(CH. 2.2 ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

-

(CH. 3.1 ) Riwayat Sosial

Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Aktivitas fisik :-
Olahraga :-
Lain-lain :-

Kesimpulan: Pasien di diagnosa medis menderita malaria.

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
 Pola makan pasien sebelum sakit adalah 3 kali sehari dengan porsi sedang.

 Menyukai ikan lele dan buah, namun kurang menyukai sayuran.

 Pagi tidak sarapan.

 Siang makan nasi ½ piring dan telur dadar.

 Malam makan nasi ¼, sate ayam 2 tusuk dengan bumbu kacangnya.

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)
Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan - kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi -

Selingan -

Siang Nasi ½ piring

Telur dadar

Selingan -

Malam Nasi ¼ piring

Sate ayam 2 tusuk dengan bumbu kacangnya

SQFFQ
Bahan Makanan Berat Energi Protein Lemak KH
Hewani Nabati (gram)
Beras giling, mentah 25 89,25 2,1 0,425 19,275
Telur 60 92,4 7,44 6,48 0,42
Minyak sayur 5 44,2 0 5 0

Beras giling, mentah 12,5 44,625 1,05 0,2125 9,6375

Ayam 20 69,8 8,2 5 0
Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Kacang tanah 20 62,8 2,2 0,44 0,86
Minyak sayur 5 44,2 0 5 0
Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Gula aren 10 36,8 0 0 9,2
Total 491,175 21,56 22,6875 40,2925

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 491,175 kkal 21,56 gr 22,6875 gr 40,2925 gr
Kebutuhan 1.397,04 kkal 43,65 gr 32,33 gr 174,63 gr
% asupan 35 % 49 % 70 % 23 %

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 850 kkal 31,8 gr 23,6 gr 127,5 gr
Kebutuhan 1.872 kkal 70,2 gr 52 gr 280,8 gr
% asupan 45 % 45 % 45 % 45 %

KEBUTUHAN SAAT SEHAT

RUMUS HARRISH BENEDICT :
BMR LAKI-LAKI = 66 + (13,7 x BBa) + (5 x TB) – (6,8 x Usia)
= 66 + (13,7 x 50) + (5 x 152) – (6,8 x 51)
= 66 + 685 + 760 – 346,8
= 1.164,2 kkal

Energi = BMR x FA
= 1.164,2 x 1,2
= 1.397,04 kkal (1.347,04 – 1.447,04)

Protein = 15% x 1.164,2 = 43,65 gr (41,46 – 45,83)

4
Lemak = 25% x 1.164,2 = 32,33 gr (30,71 – 33,94)
9
KH = 60% x 1.164,2 = 174,63 gr (165,89 – 183,36)
4

Kesimpulan: Pasien mengalami inadekuat oral intake.

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 50 kg LILA = - cm
TB = 152 cm Tinggi Lutut = - cm
Lain-lain :
BBI = (152 – 100) – 10% (152 – 100)
= 52 – 5,2 = 46,8 kg
IMT = BB (kg)/(TB)m2
= 50/2,3104 = 21,64 kg/m2
Kesimpulan: Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi BB normal (21,64 kg/m 2) karena batas normal yaitu
18,5 – 22,9 kg/m2.

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Hasil Keterangan
IDNT Biokima Rujukan Kesadaran : Ya
Hemoglobin 10,5 13 – 16 Anemia Odem : -
g/dl g/dl Ikterik : -
Leukosit 9.160 4.000- Normal Penurunan massa otot: -
mm2 11.000
Gangguan gastrointestinal:-
mm2
Trombosit 156.000 150.000 – Normal Gangguan mengunyah/menelan:-
400.000 Lain-lain: Pasien mengeluh nyeri otot dan sendi,
Hemotokrit 47 % 37 – 49 % Normal menggigil, mencret, pusing dan lemas.

Tekanan Darah: -
Nadi : -
RR : -
Suhu: -

Lain-lain: -
Kesimpulan: Pasien mengalami gejala demam.
Kesimpulan: Pasien mengalami anemia.

DIAGNOSIS GIZI

NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan akibat faktor fisiologis
(mual, muntah) ditandai dengan asupan makan kurang dari kebutuhan.

NI-2.1 Inadekuat cairan intake berkaitan denan peningkatan kehilangan cairan ditandai dengan asupan cairan
kurang dari kebutuhan.

NB-1.1 Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan gizi berkaitan dengan kurangnya pengetahuan dan
kesadaran terkait makanan ditandai dengan makan tidak teratur dan jarang mengonsumsi sayuran.

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:

RUMUS MIFFLIN 1. Memberikan makanan yang adekuat sebesar

BMR LAKI-LAKI = (10 x BBa) + (6,25 x TB) – (5 x Usia) + 5 80% dari kebutuhan diberikan secara
= (10 x 50) + (6,25 x 152) – (5 x 51) + 5 bertahap selama 2 hari
= 500 + 950 – 255 + 5 2. Mengurangi gejala dan keluhan pasien berupa
= 1.200 kkal mual, muntah, dan demam
3. Menghindari makanan pemicu penyakit
Energi = BMR x FA x FS 4. Meningkatkan pengetahuan terkait gizi dan
= 1.200 x 1,2 x 1,3 makanan
= 1.872 kkal (1.822 – 1.922)

Protein = 15% x 1.872/4 Prinsip:

= 70,2 g (66,69 – 73,71)  Energi 80% dari kebutuhan
 Tinggi karbohidrat
Lemak = 25% x 1.872/9  Tinggi protein
= 52 g (49,4 – 54,6)  Lemak sedang
 Cukup vitamin, mineral
KH = 60% x 1.872/4  Cukup cairan
= 280,8 g (266,76 – 294,84)

Syarat diet:

1. Energi yang diberikan sesuai kebutuhan (1.872 kkal)

2. Tinggi karbohidrat (280,8 g)
3. Tinggi protein diberikan 10-15% dari kebutuhan (70,2 g)
4. Lemak sedang, 10-25% dari kebutuhan (52 g), disarankan menggunakan MCT
5. Kaya Vitamin A, Vitamin C, Vitamin B kompleks, dan zink
6. Asupan cairan harian 3 – 3,5 liter
7. Menghindari makanan berserat tinggi, makanan yang digoreng, makanan olahan, makanan cepat saji, makanan
berminyak, pedas, dan asam
8. Menghindari teh, kopi, coklat dan minuman berkafein lainnya
9. Pemberian suplementasi zat besi (Fe) hanya setelah masalah akut terkait infeksi sudah diobati dan kondisi mulai
normal.

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1.500 kkal (1.450 – 1.550 kkal) Jenis Diet : Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
Protein : 56,16 gram (53,35 – 58,96 gr) Bentuk makanan : Lunak
Lemak : 41,6 gram (39,52 gr – 43,68 gr) Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 224,64 gram (213,40 – 235,87 gr) Frekuensi pemberian : 3x makan utama dan 2x
makan selingan (porsi kecil dan sering).

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall Peningkatan
asupan untuk
mencegah
kekurangan zat gizi
akibat gejala
Pengetahuan 3 hari sekali Konseling Meningkatkan
pengetahuan
pasien terkait
makanan dan gizi
Sikap dan perilaku Setiap hari Memberikan makanan yang Perubahan
dapat diterima oleh pasien perilaku terhadap
diet RS
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Makanan Pokok 3 525 12 0 120
Lauk Hewani :
Lemak rendah 1 50 7 2 0
Lemak sedang 2 150 14 10 0
Lemak tinggi
Lauk Nabati 3 225 15 9 21
Sayur 3 75 3 0 15
Buah 3 75 3 0 15
Minyak 2 150 0 27 0
Gula 2 100 0 4 0
Snack 2 199,2 3,2 1,2 46,72

JUMLAH 1.549,2 kkal 57,2 gr 53,2 gr 217,72

KEBUTUHAN 1.500 kkal 56,16 gr 41,6 gr 224,64 gr
% 103 % 101 % 127 % 96,9 %
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM :
NIHAYATUZ
KASUS : MALARIA
ZEIN/P1337431218020
 
PROTEIN PROTEIN
  ENERGI LEMAK
HEWANI NABATI
BAHAN BERAT (kkal) (gram) (gram) (gram)
WAKTU HIDANGAN KH (gram)
MAKANAN (gram)        
         
Makan
Nasi tim Beras 50 178,5   4,2 0,85 38,55
Pagi
Ikan
Ikan
06.30 kuah 40 44,4 9,6   0,4 0
tongkol
kuning
    Gula pasir 3 11,6   0 0 3
Tempe
  Tempe 50 99,5   9,5 3,8 8,5
bacem
Gula
    2 3,6   0 0 1,9
merah
    Kecap 3 1,8   0,3 0 0,2
Cap cay
  Wortel 25 3,2   0,2 0,1 1,2
kuah
    Putren 25 9,2   0,4 0,2 3,5
    Brokoli 25 2,1   0,8 0 0,5
Jamur
    kuping 25 12,7   4 0,225 16,15
hitam
Jus
Jeruk
  jeruk 110 23,4   1 0,1 13
manis
manis
    Madu 3 9,1   0 0 2,5
                 
Snack Sorbet Gula pasir 15 58   0 0 15
10.00   Lemon 10 2,4   0 0 1,1
JUMLAH : 459,5 13,4 11,6 101,9
Makan
Nasi tim Beras 50 178,5   4,2 0,85 38,55
siang
Ayam Daging
12.00 50 98,5 13,4   9,4 0
teriyaki ayam
Bawang
    10 2,1   0,1 0,1 0,5
bombay
Tepung
    10 21,4   0 0 9,1
maizena
Oseng
Tahu
  tahu 50 38   4,1 2,4 2,9
kuning
kuning
    Tauge 15 9,1   1 0,5 0,7
    Minyak 2 2,1   0 1,4 0
Sayur
  bayam Bayam 50 4,2   6 2,5 9,6
bening
Jagung
    20 7,4   0,7 0,3 5
manis
    Tomat 15 3,2   0,1 0 0,7
    Wortel 15 1,7   4,1 7,6 9,3
  Jus Pisang 30 27,6   0,3 0,2 7
 pisang
kurma
    Kurma 30 42,1   0,9 0,2 22,1
    Susu cair 250 53,2 8,5   0,5 12,3
                 
Snack Tepung
Pancake 50 98,1   5,2 0,5 38,2
sore terigu
16.00   Susu cair 125 43,6 4,3   0,3 6,1
    Telur 55 33,2 6,9   5,8 0,6
    Margarin 3 12,8 0   0 2,2
    Gula pasir 3 11,6   0 0 3
    Lemon 5 2,4   0 0 0,5
    Beri 25 8   0,2 0,1 1,4
    Pisang 25 23   0,3 0,1 5,8
JUMLAH : 721,8 16,82 19,5 76,4
Makan Nasi
Beras 50 178,5   4,2 0,85 38,55
malam tim
Telur
kukus
18.00 Telur 55 33,2 6,9   5,8 0,6
isi
sayur
    Susu cair 10 3,5 0,3   0 0,5
    Jagung 20 7,4   0,7 0,3 5
    Wortel 20 5,2   0,2 0 1
    Tomat 10 2,1   0,1 0 0,5
    Sosis sapi 15 32,8 2,2   6,4 0,4
Tahu
  masak Tahu putih 110 43,8   8,9 5,3 2,1
kecap
    Kecap 5 3   0,5 0 0,3
    Minyak 2 2,1   0 2 0
Tumis
  sayura Wortel 25 6,5   0,2 0,1 1,2
n
    Brokoli 25 2,1   0,8 0 0,5
Baby
    25 2,7   0,5 0,1 2
buncis
    Tauge 25 4,1   0,8 0,9 1,2
    Minyak 2 2,1   0 2 0
Buah
  Pepaya 110 33,9   0,7 0,1 10,8
potong
JUMLAH : 363 27 9,8 46,3
1544,3
TOTAL : 57,22 gr 40,9 gr 224,6 gr
kkal
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka