No Form : CM/14/11/17

No Rev : 01

FORMULIR CATATAN ASUHAN GIZI Nama :

INSTALASI GIZI RSU PURI ASIH
No. RM :
Ruangan :
ASUHAN GIZI
RIWAYAT KLIEN
Tanggal lahir/Umur : ...... th JK : L/P Diagnosis medis : ........................................................ Dokter : ...............................
Mobilitas :.................. Riwayat penyakit terdahulu :................................ Riwayat penyakit keluarga :.........................
Keterbatasan Fisik : Ada/Tidak Perokok : Ya/Tidak/Pasif
RIWAYAT DIET
As Mak.SMRS : <25%/50%/75%/100% Alergi Mak :............. Pantangan Mak :.............. Konsultasi Gizi : Pernah/Tidak
Riwayat Makan SMRS

Hasil Recall RS

ANTROPOMETRI
BB saat ini :........ kg BB biasanya :........ kg PB/TB :......... cm IMT :.......... Status Gizi :...............
Penurunan BB :........ kg dalam :........ mg/bln TL :.......... cm LILA :............. cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI
Pemeriksaan Nilai Hasil Kategori Pemeriksaan Nilai Hasil Kategori

Hasil USG / Thorax :

FISIK – KLINIS GIZI

Atropi otot lengan : Ada/Tidak Hilang lemak subkutan : Ada/Tidak Udem : Ada/Tidak Ascites : Ada/ Tidak
Nafsu makan : Baik/Tidak Mual : Ada/Tidak Muntah : Ada/Tidak Kembung : Ada/Tidak
Sakit ulu hati : Ada/Tidak G.Menelan : Ada/Tidak G.Menguyah : Ada/Tidak G.Menghisap : Ada/Tidak
Konstipasi : Ada/Tidak Diare : Ada/Tidak Sesak : Ada/Tidak Nyeri Dada : Ada/Tidak

Tanda-tanda Vital : TD : ................ mmHg Nadi : ............. x/mnt Respirasi : .............. x/menit Suhu : .......... °C

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Prinsip dan Syarat :

Preskripsi Diet :

Pemberian Diet :

RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI

Indikator Target Indikator Target

YANG MELAKUKAN ASUHAN

Tanggal Dietisien/Ahli Gizi Tanda Tangan