Lembar NCP/PAGT

FORMULIR ASUHAN GIZI

No RM : L/P Agama :
Nama : Umur/Tgl Lahir : /
Alamat : Pekerjaan :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal Pengamatan :
Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
Kode
IDNT

Kesimpulan:

Biokimia
Kode Data Lab Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)
IDNT

Kesimpulan:

Klinik/Fisik
Kode Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)
IDNT
Kesimpulan:

Riwayat Gizi
Alergi Makanan/Pantangan Makan
Ya Tidak
Telur
Susu sapi dan olahannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Udang
Ikan
Lain-lain……………………………………………………………………………………………
Riwayat Makan
Kode 1. Riwayat Makan Dahulu (sesuaikan dengan skenario kasus)
IDNT a. Data Kuantitatif
Tabel Hasil SQ-FFQ
Hasil SQ- %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
FFQ Asupan
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)
Bila diperukan
dapat ditambah
cairan/ zat gizi
mikro…

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

 b. Data Kualitatif → berisi pola makan, kebiasaan makan dst.

2. Riwayat Makan Sekarang (sesuaikan dengan skenario kasus)

Tabel Hasil 24-h Recall

Hasil 24-h %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
Recall Asupan
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
3. Karbohidrat (g)
Kesimpulan:
Riwayat Personal
Kode
IDNT

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI
Kode IDNT untuk Problem
(Penulisan dengan P-E-S)

INTERVENSI GIZI
Tuliskan Intervensi Gizi yang Direncanakan
ND.
E/C
RC

a) Tujuan Intervensi
b) ND Pemberian Diet (Makanan/Minuman, Nutrisi Enteral/Nutrisi Parenteral)
1) Tujuan Diet

2) Prinsip Diet

3) Syarat Diet

4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

5) Preskripsi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan : Makanan Biasa/ Lunak/ Saring/ Cair
Rute Pemberian : Oral/ Tube/ Infus-Parenteral
Frekuensi Pemberian:

c) E/C- Edukasi Gizi/Konseling Gizi

1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi

2) Materi

3) Media
 4) Sasaran

d) RC

MONITORING EVALUSI GIZI

Parameter Target Waktu Pelaksanaan
Antropometri
Kode IDNT… Parameter …
Biokimia
Kode IDNT… Parameter …
Fisik dan Klinis
Kode IDNT… Parameter …
Asupan Zat Gizi
Kode IDNT… Parameter …

Edukasi/Konseling
Kode IDNT… Parameter …
FORMAT LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN GIZI PADA PASIEN

di Ruang/ Bangsal

Oleh :

______________________(NIM : ________________)

JURUSAN ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
20..(tahun)
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
Bab I. Skrining Gizi
Bab II. Proses Asuhan Gizi Terstandar
A. ASESMEN GIZI
1. Riwayat Personal Pasien (CH)

Data Client History (CH) Kode Hasil

Contoh : Umur

Kesimpulan :
2. Antropometri (AD)
Standar
Data Antropometri (AD) Kode Hasil
Pembanding
Contoh : Berat Badan

Kesimpulan :
3. Biokimia (BD)

Data Biokima (BD) Kode Hasil Standar

Pembanding

Kesimpulan :
4. Data Klinis (PD)

Data klinis (PD) Kode Hasil Standar

Pembanding

Kesimpulan :
5. Dietary (FH)
 Data Dietary (FH) Kode Hasil Standar
Pembanding

Kesimpulan
6. Interaksi Obat dan Makanan

Kegunaan, Efek Samping dan Interaksi dengan

No. Nama Obat/Infus
Makanan

Pembahasan (maksimal 2 halaman) Integrasi Data

B. DIAGNOSIS GIZI
PROBLEM ETIOLOGI SIGN / SYMPTOMS

dengan kode (NI, NB, NC)

……berkaitan dengan ……. ditandai oleh …….

C. INTERVENSI GIZI
1. Perencanaan Intervensi dan Monitoring
a. Tujuan Intervensi
b. Rencana Intervensi Diet
1) Tujuan Diet
2) Prinsip Diet
3) Syarat Diet
4) Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi
5) Preskripsi Diet/ Pemesanan Diet
c. Rencana Intervensi Edukasi/ Konseling Gizi
1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi
2) Sasaran
3) Waktu dan tempat pelaksanaan
4) Media (sebutkan media dan judul yang digunakan)
5) Materi
d. Koordinasi/ Kolaborasi Asuhan Gizi
No. Tenaga Kesehatan yang akan diajak Bentuk Kolaborasi
koordinasi/ kolaborasi
e. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Parameter Target

Antropometri
Contoh: AD-1.1 Komposisi Tubuh (Berat Badan)
Biokimia
Contoh: BD-1.11 Profil Protein (Albumin)
Fisik dan Klinis
Contoh: PD-1.1 Pemeriksaan Fisik/ Klinis (Suhu)
Asupan Zat Gizi
Contoh : FH-1.1.1.1 Asupan energi
Edukasi/Konseling
Contoh : FH-4.1 Pengetahuan dan Keterampilan terkait
Makanan dan Gizi

2. Implementasi
a. Diet
Kajian Rekomendasi
Jenis Diet : Bantuk Makanan : Cara Pemberian :

Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Rekomendasi
Infus
Diet RS
% Asupan

Implementasi Diet RS (sesuaikan dengan skenario kasus)

Standar Diet RS Rekomendasi Standar

Diet (Kebutuhan)
Makan Pagi
Selingan Pagi
Makan Siang
Selingan Siang
Makan Malam
Pemesanan Diet :

b. Edukasi/ Konseling
Leaflet/modul, dll *(cukup dituliskan terlampir dan dilampirkan dalam laporan)

c. Koordinasi Asuhan Gizi

d. Pembahasan Intervensi : (menjelaskan secara singkat Implementasi yang dilakukan

maksimal 1 halaman)
D. MONITORING EVALUASI GIZI
Ha Antropometri Biokimia Fisik Asupan Edukasi/ Target Evaluasi Rencana
ri dan Zat Gizi Konseling Target Tindak
Klinis Lanjut
1
2

Pembahasan monitoring dan evaluasi. Maksimal 1 halaman

Bab III . Kesimpulan

Daftar Pustaka (menggunakan sistem penulisan Harvard Style)

Lampiran (berisi form asuhan gizi rumah sakit, form skrining, analisis zat gizi hasil anamnesis
atau rekomendasi, media edukasi, serta data lain yang diperlukan)

Keterangan :
Ditulis dengan font Times New Roman ukuran 11 spasi 1,5. Tabel spasi 1