FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT) Nama Umur Jenis Kelamin Agama MRS : An.

E : 14 tahun : Laki-laki : Islam : kamis / 12 Desember 2013 Diagnosa Gizi Identifikasi Masalah P E S Pendidikan Pekerjaan Nomor Register Alamat Diagnosa : SMP : Pelajar : 559992 : Pakis Rejo Kec.Srengat : Leukimia + Anemia + Dengue Fever Intervensi Gizi Terapi Diet Terapi Edukasi Monitoring Evaluasi Rencana Domain Tindak Lanjut

Asessment Data Dasar Antropometri - BB: 40 kg - TB : 150 kg - BBI CDC : 42 kg - IMT : BB/TB(m2) : 40/2.25 : 17.7 - IMT/U : 17.7 19.3 : - 1.6 17.3 19.3 - 2 : 0.8 (Normal) Biokimia Tanggal 15/12/2013 Pemeriksaan Hasil Normal 13 17 Hb 12.0 g/dL 4000 Leukosit 5.600 11000/cm m LED 7 12 0 15/jam -/-/1-2/0-1/3Hitung Jenis /60/34/6 5/54-

Tujuan : - Untuk membantu mencapai status gizi optimal - Untuk membantu menormalkan kadar Hb, MCH dan MCHC

E1 Sasaran : Keluarga Pasien dan Pasien Evaluasi : Tanya Jawab Tempat : IRNA Nusa Indah kelas III kamar 10C

SI.1.1 Body Compotiti on / Growth

Hb > normal Trombosite > normal MCH < normal MCHC < normal

NI.5.1 Peningka tan Kebutuh an Zat Gizi (mineral)

Perubaha n Absorbsi mineral

Prinsip : Hb 12.0 Diet TKTP dan Trombos Syarat : it 136.000 - Energi sesuai kebutuhan MCHC - Protein tinggi 15% 29.9% dari total kebutuhan

S.2 Biochemic al and Medical Test (Nutritioa nal anemia profile)

Pemeriksaan nilai laboratorium Hb 11.7 Trombosit 111.000 MCH 25.8 MCHC 30.0

Eritrosit Trombosit

4.520.000 136.000

PCV 40.1 MCV 88.7 MCH 26.5 MCHC 29.9 Klinik / Fisik Tanggal 15/12/2013 - KU : cukup - Kesadaran : CM - Suhu : 36oC - Nadi : 80x/menit - Ma/mi (+) Dietary History - Hasil recall Energi : 2619.8 kcal (103%) Protein : 107.1 gr (112%) Lemak : 80.4 gr (114%) - Karbohidrat : 365.3 gr (95.8%)

62/2533/3-7 4.5 6.5 jt/cmm 150.000 450.000/c mm 40 45% 80 97 fL 27 31 pg 32 36%

- Lemak 25% dari total kebutuhan - Karbohidrat 60% dari total kebutuhan - Makanan tinggi zat besi/Fe - Makanan mudah dicerna Perhitungan Energi : BEE : BB x 55 kcal : 40 x 55 : 2200 x FS (1.1) : 2420 Kebutuhan Zat Gizi Makro: Protein : 15% x 2420 / 4 : 90.7 gr Lemak : 25% x 2420 / 9 : 67.2 gr Karbohidrat : 60% x 2420 / 4 : 363 gr

S.1 Nutrition Related Physical Sign/Sym ptom Outcomes

Pemeriksaan tanda fisik klinik setiap hari

FI - Food and Nutrient Intake Outcomes

Hasil recall Energi : 3485.1 Protein : 155.2 Lemak : 126.5 KH : 435.3 gr