FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.1.1 Nama Bp. S.p
CH 1.1.1 Umur 58 tahun
CH 1.1.2 Jenis Kelamin Laki laki
CH 1.1.5 Suku/etnik -
Diagnosis Medis CRF dan DM type II

II. RIWAYAT PENYAKIT (CH)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CH.2.1 Keluhan Utama Sesak nafas, kedua kaki bengkak, BAK
tidak lancar ±1minggu, badan gatal-gatal,
mata kanan kabur.
Riwayat Penyakit HMRS CRF dan DM type II, odem +/+,
Sekarang, Dahulu odem pulmo cardiomegali, odem kedua
dan penyakit kaki, sesak nafas, BAK sedikit, mata
keluarga kanan kabur, balance cairan +250 cc.

DM

Ruang Perawatan : EG 3 PD
Tanggal MRS :-
Tanggal Pengambilan kasus :-

III. RIWAYAT KLIEN YANG LAIN

Kode Jenis Data Keterangan
IDNT
CH.2.1 Gastrointestinal Nyeri ulu hati, gigi tidak lengkap
CH 2.1 Imun Tidak ada alergi makanan
CH.2.2 Perawatan Menggunakan insulin novomix
CH.3.1 Riwayat sosial Jumlah keluarga 5 orang
 Kesimpulan : pasien datang dengan keluhan sesak Sesak nafas, kedua
kaki bengkak, BAK tidak lancar ±1minggu, badan gatal-gatal, mata kanan
kabur. Pasien mengalami nyeri ulu hati, gigi pasien tidak lengkap

IV. RIWAYAT MAKAN (FH )

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet m.pokok : nasi lunak 3x/hr @1ctg,
(pola makan) kentang 2x/mgg @2bh, ubi 2x/mgg
@1/2bh.
Lauk Hewani : daging sapi 2x/mgg
@1ptg sdg, ayam kampong 2x/mgg
@1ptg, telur 2x/bln @1btr, ikan laut
2x/bln @1ptg sdg, cumi 1x/mgg
@2ptg.
Lauk Nabati : tahu @2ptg/hr, tempe
@2ptg/hr, sari kc.hijau 1x/mgg
@1porsi.
Sayur : sop wortel, jipang, gambas,
bening bayam, tumis jagung muda
@2sdk syr/hr, sayur bersantan encer
1x/bln.
Buah : apel 1x/hr @1bh, papaya
3x/mgg @1bh, pisang rebus 2x/mgg
@1bh.
Minum : air putih, teh tawar 2x/mgg
@1gls
Snack : peyek, gorengan 3x/mgg @2-
3ptg

FH.2.1.1 Pemesanan diet -

FH.2.1.2 Pengalaman Diet -

FH.2.1.3 Lingkungan Makan -

FH 4.1 Pengetahuan tentang Pernah mendapatkan konsultasi gizi
makanan dan gizi sebelumnya namun tidak menerapkan
terapi diet DM

Kesimpulan : Pola makan pasien baik.

 SQFFQ

Energi Protein Lemak KH

Asupan Oral 1456,8 52,11 35,89 240,62
Kebutuhan 2325 65 65 349
% Asupan 62,6% 80% 55,2% 74,6%
interpretasi kurang baik kurang kurang
Klasifikasi tingkat kecukupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat sebagai
berikut (WNPG, 2004):
a. Kurang : <80% AKG
b. Baik : 80 – 110 % AKG
c. Lebih : >110% AKG
Kesimpulan: hasil perhitungan SQFFQ % asupan makan pasien dirumah
energi, lemak, karbohidrat kurang dan protein baik.

V. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral 1651,3 52,6 36,1 284
Kebutuhan 1700 51,9 47,2 266,85
% Asupan 97% 101% 76% 106%
Kesimpulan : Hasil recall pasien menunjukkan asupan E, P dan KH baik dan
asupan lemak pasien kurang

VI. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Kalori Basal : 30 kcal/Kg BB
Energi : 30 x 58,7 Kg
BBI = 1761 kcal
 Faktor Aktifitas : 20% x 1761
kcal = 352,2kcal
Faktor usia : -10% x 1761 =
-176,1 kcal
Total kebutuhan :1931,1 Kcal =
1900 kcal

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan 25% x 1900 = 475 kcal= 52,7

Lemak gram
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan 0,75 g/kg BBI = 44 gram =
Protein 176,1 kcal
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan KH = E - (P+L)
Karbohidrat = 1900 – (475 kcal + 176,1)
= 1248,9 kcal = 312, 2 gram
CS.5.1.1 Rekomendasi BB/ IMT/ IMT = BB/TB 2
pertumbuhan = 18,5 – 22,9 kg/m2 
normal
(WHO, 2000)

VII. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
AD.1.1 Panjang Badan/TB -
Berat Badan -
Perubahan Berat -
Badan
LILA 34,2 cm
Kesimpulan Status Gizi:

IMT = 58,7/2,5 = 23,48 kg/m2  pre obese (WHO, 2000)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode
Data Biokimia Hasil
IDNT
PD.1.1.1 Penampilan Compos mentis, menggunakan alat
Keseluruhan bantu O2 dan catheter, kaki bengkak,
hasil USG menandakan adanya udem
 pulmo.
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh Sesak nafas
PD.1.1.6 Kepala dan mata -
PD.1.1.9 Vital sign
Nadi 88x/menit (normal)
Suhu 36 ºC (afebris)
Respirasi 28x/menit (takipnea)
Tekanan darah 150 / 80 mmHg (hipertensi)
Kesimpulan: hasil pemeriksaan fisik klinis pasien mengalami sesak nafas dan
tekanan darah tinggi serta pasien kesulitan buang air kecil yang menyebabkan
pasien menggunakan catheter, pasien mengalami udema di bagian kaki dan
paru.

IX. BIOKIMIA (BD)

Data
Kode IDNT Hasil Nilai Rujukan Ket
Biokimia
BD 1.10.1 Hb 7,1 14-17 g/dl Rendah
BD 1.10.4 Eritrosit 2,53 4,5 – 5,5 juta/µl Rendah
BD 1.10.2 Hematokrit 20,8 45 – 55 % Rendah
Ureum 252 8 – 25 mg/dl Tinggi
BD 1.2.2 Creatinin 16,84 0,6 – 1,2 mg/dl Tinggi
Asam urat 9,8 3,6 – 8,2 mg/dl Tinggi
BD 1.7.1 Cholesterol 221 < 200 mg/dl Tinggi
BD 1.7.3 LDL 122 100 – 130 mg/dl Normal
BD 1.7.2 HDL 46 40 – 60 mg/dl Normal
BD.1.2.5 Natrium 132 135 – 145 mmol/L Rendah
BD 1.2.9 Calsium 6,4 8,8 – 10,4 mg/dl Rendah
total
Leukosit 2114,8 5000 – 10000 /uL Rendah
BD 1.5.5 GDP 157 80 – 125 mg/dl Tinggi
Kesimpulan : pasien mengalami anemia. data ureum, kreatinin dan asam urat
tinggi serta kalsium total rendah yang menadakan pasien mengalami
gangguan fungsi ginjal. Pasien mengalami hiperkolesterol. Kadar natrium
pasien rendah karena adanya udema
 X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI
Kode Jenis Terapi Interaksi dengan
Fungsi
IDNT Medis makanan
ND Asam folat 3x1 Mencegah anemia, pembentukan
3.1 tab sel darah merah
Calos 3x500 mg Membantu dan mencegah
kekurangan kalsium
Irtan 1x300 mg Untuk menurunkanhipertensi
Alopurinol Mengobati dan mencegah asam
2x100 mg urat
Cyprofloxacin Untuk mengobati infeksi bakteri
2x500 mg
Cetirizine 1x1 Antihistamin
tab
Novomix 30 Insulin

DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

NI 5.4 Penurunan kebutuhan karbohidrat sederhana berkaitan dengan gangguan
metabolisme ditandai dengan nilai GDP 157 mg/dl (tinggi) dan
NI 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) berkaitan dengan ganguan
fungsi ginjal ditandai dengan data ureum, kreatinin dan asam urat tinggi serta kalsium
total rendah.
NI 5.4 Penurunan kebutuhan cairan berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai
dengan adanya udema pada kedua kaki dan paru, balance cairan + 250 cc, kesulitan
BAK ± 1 minggu dan sesak nafas.
NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan pasien sulit mengunyah dan
menelan ditandai dengan asupan makan <50%

INTERVENSI GIZI
NP 1.1 Preskripsi Diet :
a. Jenis diet : DM 1900 RP RG
b. Bentuk : Bubur (ND 1.2.1. Modifikasi tekstur)
c. Route diet : oral (ND.2.1.6)
d. Tujuan :
1) Membantu mengontrol kadar gula darah
2) Memberikan makanan porsi kecil tetapi sering
3) Memberikan makanan yang tidak memperberat kerja ginjal
4) Memenuhi asupan makan pasien
e. Prinsip/syarat Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
1) Jenis diet : Diabetes Mellitus 2300 kcal
2) Bentuk : Bubur (ND 1.2.1. Modifikasi tekstur)
3) Route diet : Oral (ND.2.1.6)
4) Frekuensi makan : Pemberian makan: 3x makanan lunak (pk 07, 12, 18 )
dan 3 x makanan selingan pk 10, 16 dan 21. (ND.2.1.5.)
5) Energi : 1900 kkal
6) Protein : 44 gram (0,75 g/kgBB/ hari)
7) Lemak : 52,7 gram (25% dari kebutuhan energi total), dalam
bentuk mudah dicerna.
8) Karbohidrat : 312,2 gram utamakan KH komplek
f. Menghitung Kebutuhan Zat Gizi
1) Energi = Kalori Basal = 30 kcal/Kg BB = 30 x 58,7 Kg BBI =
1761 kcal
Faktor Aktifitas = 20% x 1761 kcal = 352,2kcal
Faktor usia = 10% x 1761= 176,1 kcal
Total kebutuhan =1931,1 Kcal = 1900 kcal

2) Protein = 0,75 g/kg BBI = 44 gram = 176,1 kcal

 3) Lemak = 25% x 1900 = 475 kcal= 52,7 gram

4) Karbohidrat = KH = E - (P+L) = 1900 – (475 kcal + 176,1) = 1248,9

kcal = 312, 2 gram

5) Cairan = 500 ml

Implementasi Diet Rumah Sakit (standar diet DM 1900 RG RP )

Energi Protein Lemak Karbohidrat Cairan
(kkal) (gram) (gram) (gram)

Standar Diet RS
Infus - - - -
Kebutuhan/Planing 1900 44 52,7 312,2
%standar/kebutuhan

Kesimpulan:

Rekomendasi Diet

Waktu makan Standar Diet RS Rekomendasi

Makan Pagi

Nasi/Penukar 100
LH/Daging/P 50
LN/Tempe/P 50
Sayuran A 50
Sayuran B 50
Minyak 5
Makan selingan

Buah/Pisang 100
Makan Siang

Nasi/Penukar 100
LH/Daging/P 50
LN/Tempe/P 50
Sayuran A 50
Sayuran B 50
Minyak 10
Selingan Sore

Snack DM 1 potong

Makan Malam

Nasi/Penukar 100
LH/Daging/P 50
LN/Tempe/P 50
Sayuran A 50
Sayuran B 50
Buah 100
Minyak 10
Selingan malam

Snack DM 1 potong
NILAI GIZI ENERGI: ENERGI: 1900
PROTEIN: PROTEIN:
LEMAK: LEMAK:
KARBOHIDRAT: KARBOHIDRAT:

XI. EDUKASI GIZI (E.1)

1) (E .1.1) Tujuan Edukasi : Meningkatkan kepatuhan diet penderita dan
keluarga melalui peningkatan pengetahuan dan pemahaman.
2) Konten/Materi
a. Memberikan penjelasan tentang tujuan diet diabetes mellitus
b. Menjelaskan prinsip atau syarat diet diabetes mellitus
c. Menjelaskan tentang bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi.

XII. DOMAIN KONSELING

1. Tujuan
 a. Memberikan penjelasan terkait dengan pemberian diet diabetes
mellitus untuk mengontrol kadar gula darah
b. Menjelaskan prinsip atau syarat diet diabetes mellitus
c. Menjelaskan tentang bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi.
2. Preskripsi
a. Bangsal/Kamar : EG 3 PD
b. Waktu : 15-30 menit
c. Sasaran : Pasien dan Keluarga
d. Metode : diskusi dan Tanya Jawab
e. Media : Leaflet dan Bahan makanan Penukar

XIII. KOLABORASI (RC):

No Tenaga Kesehatan Koordinasi
1 Ahli gizi Diskusi mengenai pasien untuk
diambil menjadi studi kasus dan
rencana asuhan gizi
2 Pasien dan keluarga pasien Meminta persetujuan keluarga
pasien untuk melakukan intervensi
terhadap pola makan dan asupan
pasien selama dirawat di Rumah
Sakit, menanyakan kondisi pasien
setiap hari, memberikan konseling
dan edukasi terkait gizi.
3 Perawat ruangan Meminta izin untuk melihat rekam
medis atas nama Bp. Sp dan
menanyakan perkembangan pasien
serta menginformasikan diet pasien.
4 Staf Penyaji Makanan Pemberian informasi tentang diet
pasien, perubahan diet, pemesananan
makanan, dan jadwal pemberian
makanan dan snack/ selingan/ ekstra
pasien

XIV. RENCANA MONITORING

 Indicator Hal yang Waktu Target
Diukur Pengukuran
Antropometri LLA
Biokimia Hb Setiap Meningkat
Eritrosit melakukan Meningkat
Hematokrit pemeriksaan lab Meningkat
Ureum Menurun
Kreatinin Menurun
Asam urat Menurun
Kolesterol Menurun
Natrium Meningkat
Kalsium Meningkat
total
Leukosit Meningkat
GDP Normal
Klinis/Fisik Udem Setiap hari Berkurang
Sesak nafas Berkurang

Tekanan Setiap hari Normal

darah
Nadi Normal
Suhu Normal
respirasi Normal
Asupan Zat Gizi Asupan Setiap hari Tercapai 80-
energi, 110%
protein,
lemak dan
karbohdrat